腰麻硬膜外复合麻醉用于经阴道LPS全宫切除术125例体会

　　摘要：应用18GTuohy针（勺状背打孔）与5G腰穿针配合使用，一次完成腰麻（SA）和硬膜外阻滞（EA）的操作及其复合麻醉（CSEA）用于经阴道LPS全宫切除术125例。结果全部病例达到手术要求。镇痛、肌松满意，血流动力学平稳，手术时间不限，局麻药用量少，医学教|育网搜集整理避免了单次蛛网膜下腔阻滞时间受限和硬膜外麻醉局麻药中毒较多的缺点，术后可镇痛。认为腰麻硬膜外复合麻醉用于经阴道LPS全宫切除术不失为一种较理想的麻醉方法。

关键词：麻醉；子宫切除术；生殖器疾病，女性

我院自1994年6月开展经阴道LPS全宫切除术以来，应用腰麻硬膜外复合麻醉（CSEA）手术治疗125例，取得满意效果。现将初步体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组125例，年龄32～58岁，平均47.5岁，45岁以上占60%，体重42～85kg，ASAⅠ～Ⅱ级。其中子宫肌瘤82例，子宫脱垂31例，子宫内疾患12例。本组病人无明显心血管病史，呼吸功能正常，实验室检查及胸透、心电图无明显异常。

1.2麻醉方法

术前肌注苯巴比妥钠0.1.入手术室后建立好静脉输液通道，用18GTuohy（勺状背部打孔）与5G腰穿针配套使用。CSEA是先行硬膜外穿刺，成功后退出针芯，插入腰穿针，经背孔入蛛网膜下腔，注入0.5%布比卡因重比重液（0.75%布比卡因1.5～2ml，10%GS1ml，肾上腺素0.2ml），退出腰穿针置入硬膜外管备用。硬膜外用药为1.6%X+0.2%D（加肾上腺素1：20万）。调节麻醉平面至T8以下。根据SA情况实施EA.①SA能完成手术无需EA；②术前SA平面不足及时并用EA；③术中SA平面减退并用EA；④SA失败改用EA.术毕均行硬膜外1～2mg吗啡、氟呱啶2.5mg加10%氯化钠盐水至10ml术后止痛。

1.3麻醉监测、输液

麻醉和手术中持续心电图、血氧饱和度和无创血压监测。静脉输入平衡液、代血浆。体弱、贫血患者适当输入全血、血浆。

2结果

EA成功后，腰穿针均能顺利穿过Tuohy针背孔，脊麻穿刺成功117例，失败8例。硬膜外置管均能成功。本组SA平面术前不足16例，术中减退28例，均复合EA.单靠SA完成手术73例，SA穿刺失败8例均改用EA.本组125例病人全部感觉阻滞均能达到手术要求，镇痛、肌松满意。术中为保持病人安静或浅睡，医学教|育网搜集整理多数病人适当使用度一啡合剂辅助药。术中低血压32例（较基础压低于20%～30%）、心动过缓15例（HR<60次/min）。SPO2均在95%以上。本组病人术后均无头痛，术后止痛效果满意。

3讨论

经阴道LPS全宫切除术较传统的腹式子宫更安全、有效、便捷、经济。它不需要开腹，术后可早期起床活动，很少出现肠胀气，能较早进食，副作用少，机体易于恢复。是年龄较大、体弱者均可接受的一种手术，因而已被国内外广泛采用，是治疗妇女子宫疾患的主要手段之一。由于经阴道LPS手术涉及子宫及附件，皆位于盆腔深处，阴道操作手术区显露有一定的困难。目前LPS手术麻醉方式仍以连续硬膜外麻醉或单独腰麻为首选。但硬膜外麻醉潜伏期长，麻醉效果和肌肉松弛均不如腰麻，麻醉失败较腰麻多见，局麻药中毒机会也较多。在我国硬膜外失败率和阻滞不全发生率为9.85%.其优点是连续硬膜外麻醉不受手术时间的限制，对血流动力学的影响较腰麻缓和。单独腰麻具有麻醉潜伏期短，麻醉效果确实，肌松充分及局麻药用量少的优点，但硬膜穿刺后头痛发生率高，血流动力学改变明显，麻醉平面不易控制，易出现高平面麻醉，易骤发低血压、心动过缓等。笔者的体会是将SA与EA配合应用LPS手术时完全可以发挥两法的优点，避免其缺点。由于Tuohy针有导针功能，利用细腰穿针操作以减少术后头痛。SA成功的关键是Tuohy针的正确定位。

本组8例失败但EA是成功的。术前平面不足和术中平面减退经并用EA均获得满意的麻醉效果。显示了CSEA的灵活性，由于有连续EA做后盾，因而对老年人、体弱病人，可采用小剂量的局麻药做低平面的SA，对其麻醉范围不足时可随时经连续硬膜外导管给药。因此要求肌肉充分松弛的LPS手术，医学教|育网搜集整理采用CSEA可得到持续的肌松效果。术中低血压主要来自EA，若麻醉前输液300～500ml，此缺点亦可弥补。文献报道输液和应用脊麻与硬膜外联合阻滞可减少血压的降幅。术后头痛、椎管内广泛阻滞和全脊麻及中毒症状本组尚未发生，可能与腰穿针细及用药量小有关。术后硬膜外止痛效果满意。