基层医院腹腔镜胆囊切除术90例应用体会

摘要：报导基层医院腹腔镜胆囊切除术90例应用体会，90例全部治愈，置肝下引流管6例，占6.7%，中转开腹手术7例，占7.8%，严重并发症（胆管损伤）1例，占1.1%，重点介绍了基层医院如何安全而又稳妥地开展这项手术及开展此项新技术的体会，提出了应用初期严格掌握适应证是防止并发症的前提，高度责任心、训练有素、认真把握每一操作步骤是降低并发症的根本保证，正确理解，果断及时中转开腹手术是减少并发症的明智之举。

关键词：胆囊疾病；腹腔镜；胆囊切除术

电视腹腔镜是现代电子科学、内镜技术与传统外科技术相结合的产物，腹腔镜胆囊切除术为一项新技术，正以其独有魅力在国内各大医院相继开展应用，并获得令人信服的效果，那么LC在基层医院能否开展？医学教|育网搜集整理如何稳妥应用？我院普外科于1994年12月～1997年4月临床应用LC90例，现将体会总结如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组男46例，女44例，平均年龄42.5岁（22～80岁）。本厂职工50例，肥胖者29例，有腹部手术史11例，有伴随其他疾病者24例，所有病人术前均经彩色超声及口服胆囊造影剂（其中有15例显影甚淡或不显影）检查，慢性结石性胆囊炎78例，其中胆囊颈部结石嵌顿胆囊积液（或积脓）10例，胆囊息肉12例，均无黄疸史，血清胆红质<17μmo/L.

1.2手术方法与结果：本组LC器械为Olympus公司配套设备，均用气管内插管全身麻醉，手术方法为四孔法二氧化碳气腹压在1.60～2kPa，手术时间30～180min，平均90min.本组中转开腹手术7例（Calot三角致密粘连3例、脂肪堆积1例，分离胆囊管破裂2例，机器故障1例），放置肝下引流管6例，24～48h拔除。病理检查：慢性胆囊炎82例，其中15例合并急性或亚急性炎症，胆囊息肉12例，本组90例全部治愈，术后常规使用抗生素1～3天，平均术后5日出院。并发症：术后3h内剧烈腹痛4例，皮下气肿3例，术后发现胆管损伤胆瘘1例（占1.1%）。

2讨论

2.1稳妥与安全：LC以其创伤小、痛苦少、恢复快和疤痕小等优点受到外科医生的欢迎从而吸引着各家医院尽早掌握这门新技术，但是LC与开腹手术不同，因其有很多局限性，潜在着可能发生严重并发症，甚至危及生命的危险，笔者了解到有些医院LC刚刚开展即出现胆道损伤等严重并发症，加上该院又无能力处理好这些并发症，以致使医院和手术者受到多方面的压力，结果几十万元的器械只好闲置起来，基层医院，尤其是职工医院开展新技术有一定困难，其原因是多方面的，因此讲究安全与稳妥就显得十分重要，我们的做法是派出去与请进来相结合，即派技术条件好的医生赴外院学习，然后再请专家协助在自家医院打响第一炮，这样一可使自家医生在不同层次得到训练，掌握必要的手术技巧，二可获得病人的信任，为今后工作打下基础，实践证明这种训练方法是可取的，我们的体会是基层医院开展LC技术是可行的，但是需要提醒的是思想上必须高度重视，走好培训之路及选好带头人，专人操作。

2.2适应证的选择：LC的适应证选择各家意见不一，可能与各自的技术熟练程度、经验教训和认识不同有关，多数专家学者认为在开展LC的初期应选择病程较短，急性炎症发作较少，估计粘连不重，有症状的单纯胆囊结石或胆囊息肉等手术比较容易的病例，我们选择病人就是按上述原则进行的，如此严格掌握适应证对基层医院初期开展LC十分必要，任何背离原则、轻视和侥幸心理都有可能导致严重后果。本组1例（行LC第10例）胆囊颈结石嵌顿、胆囊肿大积液、胆囊壁厚15mm，很显然没有初期LC指证，但是医生耐不住病人和家属的坚决要求，医学教|育网搜集整理结果发生胆管损伤胆瘘，原因固然是多方面的，但无疑与适应证掌握不当有密切关系，教训深刻而沉痛。

2.3并发症的防治：手术并发症是评价手术方法和效果的重要内容之一，LC是一种新手术，无论是国内还是国外在开展初期，其手术死亡率和手术并发症的发生率均较开腹手术高，据1993年两组大宗病例统计LC的严重并发症的发生率为2%～3.2%，有的达5%，个别达14.3%，本组发生严重并发症1例（1.1%），因结石嵌顿致Calot三角粘连解剖不清，将胆总管当作胆囊管误伤，表现为术后经引流管漏胆汁，每日250ml，ERCP检查证实胆总管损伤，于术后第5天开腹行肝总管空肠Roux-Y吻合术治愈，分析原因除适应证掌握不当外，还与经验不足、侥幸心理和不能正确认识中转开腹手术有关。本组手术后皮下气肿3例，程度轻，3天内自愈，术后剧烈腹痛4例，予镇痛处理，一般不超过4h即愈，考虑二氧化碳气腹刺激所致，LC严重并发症重在预防，笔者认为初期严格掌握适应证是防止并发症的前提，高度责任心、训练有素、认真把握每一操作步骤是降低并发症的根本保证，正确理解、果断及时中转开腹手术是减少并发症的明智之举，具体操作应注意以下几点：

①思想上重视每一位LC患者，操作沉着稳妥、谨慎小心、切记存有任何侥幸心理、盲目操作、草率从事；

②手术人员应密切配合，掌握用平面视觉判断组织结构位置、方向、大小和行径的技能，脚踏电凝器一定要与操作协调，每一个动作均在监视下进行；

③对Calot三角区的解剖分离要如履薄冰、胆大心细，尽可能在解剖间隙内进行，分离处理胆囊管应远离总胆管，分离血管要避免“骨骼化”，对疑有血管的较厚组织以上钛夹为宜。本组有几例在分离胆囊管外侧胆囊时发生动脉性出血，均上钛夹止血成功，没有因此而开腹的病例。这时讲究的是沉着与冷静医学教|育网搜集整理；

④一次全面电凝胆囊床，以防胆漏，如果剥离面多而大或渗血渗液较多者可置肝下引流管，便于术后观察与处理，本组有引流者6例（6.7%），均24～48h拔除，无并发症；

⑤一旦发生难以控制的出血、不明原因漏胆汁（胆囊破裂除外）或有明显副损伤和因三角区粘连、脂肪堆积而无法辨认分离胆囊管者均应果断中转开腹手术，本组中转开腹者7例（解剖不清4例，胆囊管破裂2例、机器故障1例）效果满意，无并发症发生，因此可以说中转开腹手术并非意味着治疗的失败，而是LC必要的安全保证和补充措施。