中西医结合治疗急性重症胰腺炎61例临床分析

　　【关键词】  治疗

　　摘要：目的：探讨分析中西医结合治疗急性重症胰腺炎的疗效以及可行性。方法：回顾分析我院1994年1月至2004年5月收治的行中西医结合治疗的急性重症胰腺炎病人61例的治疗情况，与以往行手术治疗的治疗效果进行比较。结果：治愈44例，治愈率72％，中转手术3例，死亡14例，死亡率24％，并发症发生率43％。结论：中西医结合方法治疗急性重症胰腺炎的效果良好，可明显降低并发症发生率及死亡率。

　　关键词：急性重症胰腺炎；中西医结合治疗

　　Clinical Analysis of 61 Cases of SAP Treated by Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

　　Abstract ：Objective： To analyze retrospectively the therapeutic effect and possibility of severe acute pancreatitis SAP treated by traditional Chinese medicine and western medicine.Method： From January 1994 to May 2004， 61 patients of SAP had been treated by traditional Chinese medicine and western medicine， the effects were compared with the control cases only treated with operation. Result： Forty-four patients （72％） were cured， 14 cases （24％）  were died， and 3 cases were operated again. The rate of complications was 43％。Conclusion： The complications and death rate of SAP  were decreased obviously treated by methods of traditional Chinese medicine and western medicine， good results were reached.

　　Key words：Acute severe pancreatitis； Integrated traditional and western medicine treatment

　　本院1993年以前，对重症急性胰腺炎的治疗以早期手术治疗或延期手术治疗为主，但死亡率较高，1994年以后，对重症急性胰腺炎的治疗以中西医结合治疗为主，取得了令人鼓舞的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组61例，男34例，女27例，年龄17～78岁，中位年龄46岁，均经B超、CT检查及血尿淀粉酶测定证实。符合1998年第七届全国胰腺外科研讨会制定的重症急性胰腺炎诊治规范［1］。发病原因：胆石感染18例，暴饮暴食17例，饮酒7例，有慢性胰腺炎病史8例，不明原因11例，APACHE评分≥8分。

　　1.2 治疗方法：①重症监护、供氧、胃肠减压及禁食；②抗休克、纠正电解质及酸碱失衡；③抑制胰腺分泌、改善胰腺及全身微循环；④应用抗生素及中药治疗。

　　2 结果

　　61例患者经上述中西医结合治疗后，治愈44例，死亡14例（其中3例合并胆道梗阻中转手术治疗），治愈率72％，死亡率24％，并发症发生率43％，见表1.

　　表1 患者治疗结果　略

　　3 讨论

　　3.1 中西医结合治疗重症急性胰腺炎的可行性。以往对重症急性胰腺炎的治疗，以手术治疗为主，但疗效不理想，死亡率高，并发症多。这是因为重症急性胰腺炎的早期，机体处于高度应激反应状态，内环境极不稳定，而早期手术虽然可以清除胰腺的坏死组织，通过腹腔引流减少毒素吸收从而达到减少器官功能损害的目的，但不能阻止病情的发展，反而可能加重机体的应激而加重局部和全身的炎症反应，加重局部和全身的感染，加剧内环境的紊乱，增加死亡的危险性和术后并发症。我院1993年以前对重症急性胰腺炎主要行手术治疗，但死亡率高达43.1％，并发症发生率58.5％［2，3］，而本组患者通过中西医结合治疗后，死亡率24%，并发症发生率43％。

　　3.2 中西医结合治疗重症急性胰腺炎的适应症

　　3.2.1　诊断明确：SAP是一种急腹症，在决定行中西医结合的非手术治疗时应明确诊断，以免将其它需立即手术治疗的急腹症误诊为SAP而延误手术治疗，本组非手术治疗的61例患者均经B超、CT或MRI及血尿淀粉酶检查确诊。

　　3.2.2　排除感染存在：SAP早期并不伴有感染，但胰腺坏死组织40％可发生感染［4］。而Mann认为当有感染时应立即手术，否则死亡率65%以上［5］，甚至有的学者指出：坏死组织继发感染就需要及时引流，否则将100％死亡［6］。故非手术治疗SAP应排除感染，当出现以下表现时，应考虑感染存在：①体温升高＞38.5并持续3d以上，且可除外腹腔外感染因素；②上腹部压痛性包块，范围逐渐扩大；③消化道症状如明显恶心呕吐及长时间不能禁食，这可能和感染灶对胃肠道的刺激有关。④CT或B超检查发现坏死组织内有气泡出现。

　　3.2.3　排除明显胆道梗阻：雷若庆等强调，对胆源性胰腺炎有胆道梗阻者或者有化脓性胆管炎者应当急诊手术，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因［7］，在决定对SAP进行非手术治疗前，应排除胆道梗阻的存在，以免延误手术时机，本组有2例胆源性SAP的死亡是由于延误手术时机造成的，而3例及时中转手术的患者效果良好。

　　3.3 SAP药物治疗：SAP的治疗是综合性治疗，除了重症监护、吸氧、胃肠减压等及体液复苏外，药物治疗是关键。

　　3.3.1 抑制胰腺分泌：本组早期应用善得定2mg 皮下注射 Q8h；山莨菪碱（654-2） 40mg 静滴Qd ；西米替丁 0.4 静滴Bid.这些药物直接或间接抑制胰酶的分泌，减少胰周及腹腔积液中的胰酶活性，减轻腹腔脏器被胰酶灼伤及胰腺的自身消化，这对非手术治疗的患者非常重要。

　　3.3.2 改善微循环：有学者认为，在治疗上除应用胰酶抑制剂外，还应改善胰腺和全身器官的循环，以保护胰腺组织的活力和全身器官的功能。我们应用复方丹参40～80ml静滴 Qd；低分子右旋糖酐500ml 静滴 Qd，获得较好的疗效。丹参具有扩张收缩的微血管，加速血流量，抗血小板聚集和抑制血栓素A2的产生，并且能清除氧自由基；低分子右旋糖酐可扩张血容量，降低血液粘稠度，加速血流流动，疏通微循环。从而改善了胰腺及全身微循环，减少胰腺的感染及坏死。

　　3.3.3 促进及保护胃肠功能：胃肠道功能的恢复可排出肠道的细菌和毒素，有效的保护粘膜屏障［8］，减少胃肠道细菌易位引起的感染。早期应用33％硫酸镁或中药汤剂口服，使大便次数维持在5～7次。硫酸镁及中药可促进胃肠蠕动，清除胃肠道“死腔”，减少“细菌库”的储存量，保护胃肠道屏障功能，减少细菌易位，也可促进腹腔渗液的吸收；还可通过促进胆汁、胰液的排出，减少细菌感染的机会。我们发现，凡胃肠道功能恢复早者，病情好转均较快。

　　3.3.4 静脉应用抗生素：细菌易位及胆道细菌逆流是胰腺坏死组织的主要感染来源，感染能否有效控制是非手术治疗的关键，除了肠道去污之外，本组静脉应用在胆汁中浓度较高对肠道常见菌有效并能进入胰血屏障的药物，如奎诺酮类、泰能等，有效地预防及控制感染。

　　3.3.5 中药治疗：在SAP的治疗中，除了西医治疗之外，近年来多采用中西医结合的治疗方法，且疗效较为肯定。我们根据辩证施治的原则，对SAP的不同时期进行相应的治疗。在初期，采用通里攻下、活血化瘀方法，应用“柴芩承气汤”（大黄、芒硝、厚朴、枳实、柴胡、黄芩、银花、蒲公英），随证加减［9］，1～2剂/d，分次口服或胃管注入，随大便次数调节药量及硫酸镁用量；进展期在采用清热解毒、活血化瘀治疗的同时，注重攻补兼治，应用“清胰承气汤”（柴胡、黄芩、木香、川楝、元胡、枳实、厚朴、大黄），2剂/d，早晚分服；恢复期重用补气养阴、健脾和胃，采用香砂六君子汤加减（党参、白术、茯苓、砂仁、木香、白豆蔻、甘草）口服，患者恢复明显加快。通里攻下对SAP早期治疗有极其重要作用。根据我们的临床观察，有效通里可明显减轻腹胀，改善心肺功能，对肠源性内毒素有直接清除作用，对肠道的机械屏障、免疫屏障和生物屏障有保护作用，从而有效地抑制了细菌和内毒素的易位，疗效满意。

　　从本组的资料可见，多数重症急性胰腺炎可以通过上述治疗获得痊愈，充分说明针对重症急性胰腺炎的发生和发展机制，有选择地采用中西医结合治疗措施在临床上是可行的。

　　参考文献：

　　［1］张太平，赵玉沛。第七届全国胰腺外科研讨会纪要［J］。中华外科杂志，1999，37：149.

　　［2］李廷汉，郑宗茂，吴祝东，等。重症急性胰腺炎手术治疗与非手术治疗利弊的探讨［J］。临床医学，2004，24（5）：7-9.

　　［3］李廷汉，吴祝东，陈维荣，等。重症急性胰腺炎死亡原因分析［J］。广东药学院学报，2004，20（5）：575-576.

　　［4］Beger HG. Necrosectomy and postoperative local lavage inecrotzing pancreatitis［J］。 Br  Surg ，1988，75：207.

　　［5］Mann DV ，Hershman MJ ， Hitting R， et al. Multicentric study of death from acute pancreatitis［J］。 Br  Surg， 1994，8：890.

　　［6］黄志强。急性坏死性胰腺炎再次手术的时机与途径［J］。肝胆外科杂志，1996，4（1）：64-66.

　　［7］雷若庆，袁祖荣，韩天权，等。重症急性胰腺炎的手术治疗探讨［J］。中华普通外科杂志，2001，16（11）：648.

　　［8］王伟军。肠道细菌易位与外科临床的联系［J］。国外医学创伤与外科基本问题分册，1994，15：135.

　　［9］蒋俊命，张锐明，黄宗文，等。益活清下法治疗重症急性胰腺炎［J］。中国中西医结合外科杂志，1994，1（1）：9-11.