胎儿羊水量异常检查诊断与治疗

羊水是充满于羊膜腔内的液体。自20世纪50年代以来，由于实验医学的发展，羊膜腔穿刺技术的普遍应用，以及20世纪70年代以来B超技术的发展，对羊水和羊膜囊的认识逐渐深入，随着妊娠的发展，羊水质和量都在不断地变化。

一、正常羊水的生成与交换

1、羊水的来源

（1）羊膜上皮细胞分泌。

（2）胎儿的代谢产物胎儿尿液等。

2、羊水的吸收途径

（1）胎儿吞咽羊水。

（2）胎儿体表皮肤的吸收。

（3）胎盘及脐带表现羊膜上皮吸收。

在不同的妊娠时期，羊水的来源不同。早期妊娠，羊水主要是母体血清经羊膜进入羊膜腔的透析液，胎儿的血循环形成后，水分及小分子物质可通过尚未角化的胎儿皮肤进入羊膜腔，成为羊水的另一个来源。中期妊娠以后胎儿尿液排入羊膜腔。尤其在17周以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压降低，尿酸、肌酐量逐渐升高。另一方面，胎儿又通过吞咽羊水、羊膜吸收、胎儿皮肤吸收等，使羊水量达到动态平衡，此时胎儿皮肤逐渐角化，不再是羊水的来源。晚期妊娠每天均进行羊水更新，容积量更新超过95%，注入羊膜腔内的蛋白，每日清除率在63%以上。晚期妊娠时，羊水的运转除尿液排出和吞咽羊水这两条途径外，胎肺也是产生和吸收羊水的一个重要途径，此外，胎盘胎儿面的羊膜是水和小分子溶质的交换场所，但其量较少。脐带和羊膜面则不是羊水的重要来源。总之，羊水的形成受多种因素的影响。正常情况下，羊水的量和成分是水和小分子物质在母体、羊水和胎儿三者之间进行双向性交换更新取得动态平衡的结果。特别是妊娠晚期，母体和羊水间的转换主要是经过胎儿间接进行的，经过胎膜交换的部分很少。

在正常情况下，羊水量从孕16周时约200ml逐渐增加至妊娠34-35周时为980ml，以后逐渐减少，至孕40周时羊水量为800ml左右，到妊娠42周时减为540ml。如果羊水量高于或低于同孕周正常值的2部标准差，称羊水量异常，即羊水过多和羊水过少。

二、羊水过多

妊娠晚期羊水量超过2 000ml为羊水过多。分慢性羊水过多和急性羊水过多两种，前者是指羊水量在中晚期妊娠即已超过2 000ml，呈缓慢增多趋势，后者指羊水量在数日内急剧增加而使子宫明显膨胀。

在超声问世以前，妊娠期准确测量羊水量几乎是不可能的，随着超声技术的发展，羊水量的产前测量成为可能，但因观察方法和观察者的不同，羊水过多发生率也各异，约1/750-1/60。

羊水过多的原因十分复杂，仅部分原因清楚，大部分原因尚不明了。

[超声诊断]

超声是诊断羊水过多的极其重要的方法，不但可以诊断羊水过多，而且可以发现一些引起羊水过多的原因，如胎儿畸形，胎盘疾患。

1、在超声检查过程中，目测羊水暗区异常增多，胎儿活动频繁且幅度大时，应警惕有无羊水过多，准确测量羊水深度。目前B超测量羊水诊断羊水过多通常采用以下三种方法：

（1）羊水指数法：该方法是Phelan于1987年提出的，将每个象限的羊水最大暗区的最大垂直直径相加来估测羊水量。当四个象限的垂直深度相加＞24cm时，即诊断羊水过多；此时围生儿病死率升高。但Molse等认为羊水指数大于该孕龄的3倍标准差或大于第97.5百分位数诊断羊水过多较为恰当。目前国内大多数学者采用羊水指数大于20cm作为羊水过多的标准。

（2）最大羊水池暗区垂直深度测量法，通常以最大羊水池垂直深度＞8cm为羊水过多的标准。

（3）最大羊水池暗区平面直径及横径测量法，即以测量最大羊水池暗区的横径和直径为标准。

2、羊水过多时，应仔细观察胎儿有无合并畸形存在，较常见的胎儿畸形有社经管缺陷，约占50%。其中又以无脑儿、脊椎裂最多见。消化道畸形也是较常见的引起羊水过多的畸形，约占25%，主要有食管闭锁，十二指肠闭锁等。

3、监测治疗：临床上常用吲哚美辛（消炎痛）治疗羊水过多，但是由于它有使胎儿动脉导管提前关闭的不良作用，且主要发生在32孕周接受该药物治疗的患者，需用多普勒超声监视有无支脉导管提前关闭，出现提前关闭的动脉导管血流的多普勒频谱特征有搏动指数PⅠ＜1.9，收缩期血流速度＞140cm/s，舒张期血流＞35cm/s。

[预后]

围生儿的预后与羊水过多严重程度有关，尽管超声可以发现明显的胎儿结构异常，但是一些微小畸形或染色体异常超声仍难以发现，因此，当超声未发现严重结构畸形时，有羊水过多的胎儿，其预后仍应谨慎对待。如果发生早产、脐带脱垂及胎盘早剥，均可影响胎儿存活。