执业助理医师考试资料：肝豆状核变性的病因与治疗

肝豆状核变性的基本病因是体内各组织，尤其是肝、脑、肾、角膜等处铜沉积过多，导致组织损害和病变。关于肝豆状核变性发生机制有以下几个学说：

一、该类患者胆汁中与铜结合的正常物质缺陷，可能是鹅脱氧胆酸与牛磺酸结合缺陷，导致胆汁分泌铜功能障碍。不支持这一学说的证据是：该类患者胆汁铜结合蛋白没有质的改变，而且没有证据表明该类患者存在胆酸代谢异常。

二、肝脏铜结合蛋白合成异常，导致蛋白对铜的亲合力增加，支持这一学说的证据有，Wilson病患者铜结合蛋白（肝脏铜蛋白）对铜的结合常数是原发性胆汁性硬化患者该常数的4倍，但人们对资料的分析方法提出质疑，因而，Wilson病中异常蛋白对铜的高亲和力是否就是Wilson病的形成机制有待进一步阐明。

三、最合理的学说，是肝脏细胞的溶酶体参与了铜的代谢过程，实验观察到，Wilson病患者肝细胞溶酶体含量高出对照的40倍，认为Wilson病患者肝细胞溶酶体缺陷干扰了铜由溶酶体分泌到胆汁中去的过程，从而导致了Wilson病患者肝脏含铜量的增加。

总之，Wilson病不是由于肠道对铜吸收增加，而是由于胆道对铜的分泌障碍，这一障碍是先天性的，有基因缺陷的患者，在生后3个月不能合铜正平衡代谢转为正常，使铜正平衡代谢持续存在，结果导致了铜在体内的堆积。

治疗的原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出，治疗越早越好，对症状前期患者也要及时治疗。

一、低铜饮食

含铜高的食物如贝壳类海产品、动物肝脏、硬果类、可可和巧克力等应限制，使每日铜摄入低于1.5mg，饮用水应软化。高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜的排泄。

二、药物治疗

1、青霉胺为首选药，成功的关键是早期诊断早期治疗。初始剂量为每日1～2g，分4次餐前服用，可逆转或减轻肝、神经和精神病变。病变缓解快慢个体差异很大，可数星期迅速康复，也可数年不见好转，有时甚至出现神经症状加重，后者可加大青霉胺用量至每日4g，数年后，症状明显改善，病情稳定后可减至每日1g，终身服药。副反应有过敏反应，白细胞和血小板减少，再生障碍性贫血，蛋白尿和红斑狼疮样综合征。如遇过敏反应可脱敏后再用。

2、锌制剂可抑制铜在肠道内的吸收，锌可促使肠道产生铜结合蛋白，使铜与肠粘膜隔离，用硫酸锌或醋酸锌制剂每次50mg，每日3次，餐间服。

3、其他络合剂

（1）三乙基四胺：疗效及药理作用与D-青霉素基本相同。成人1.2g/d口服，副作用小，可用于青霉素毒性反应患者，但价格昂贵。

（2）二巯基丁二酸钠：为含巯基的低毒性高效重金属络合剂，可结合血中游离的铜、组织中与酶结合的铜离子。形成低毒性硫醇化合物经尿中排出；10%葡萄糖液40ml缓慢静注，1-2次每天，5-7天为一疗程，可间断用药数疗程，可有牙龈出血和鼻出血等副作用。

三、对症治疗

肌强直及震颤可用安坦或金刚烷胺，症状明显者可用美多巴和息宁；精神症状明显者给与抗精神病药，智力减退者可用促智药。补充维生素D、钙剂。对于上消化道出血、食管胃底静脉曲张、腹水等治疗同其他原因所致的相同病变。

四、手术治疗

严重脾功能亢进导致长期白细胞和血小板显著减少者，常容易出血和感染，青霉胺也可使白细胞和血小板减少，这类患者可行脾切除术，治疗无效的严重病例可考虑肝移植。