执业助理医师考试资料：心肌梗死临床表现、诊断和辅助检查

心肌梗死临床表现

（一）先兆症状

半数以上患者在发作前数日至数周有先兆症状，以新近发生心绞痛（初发型心绞痛）或

原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）等表现为最常见，亦可表现为心悸、气急、烦躁、乏力等。发现先兆，及时处理，部分患者可避免发生心肌梗死。

（二）主要症状和体征

1.疼痛最先出现和最突出的主要症状。其部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛较重，持续时问可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。部分患者可无疼痛，或疼痛位于上腹部或放射至下颌、颈、背部。

2.心律失常极常见，为急性期引起死亡的主要原因之一。多发生于梗塞后1～2周内，尤以起病后24小时内多见。最常见的类型为室性心律失常，特别是室性早搏，易在前壁心梗时发生。下壁心梗易发生传导阻滞

3.休克主要为心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。常发生于起病后数小时至1周内，表现为血压下降、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、尿量少于20ml/h、脉细速甚至昏厥。休克常与不同程度心力衰竭合并存在，病死率很高。

4.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在病初几天内发生，或可在疼痛、休克好转时出现，系心肌收缩力显著减弱或心肌收缩不协调所致。

5.全身症状主要是发热，为坏死物质吸收所致。多在第二天开始出现，一般热度在37.5～38.5℃，约持续一周。

6.胃肠道症状病初疼痛剧烈时，常伴恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆等，此与迷走神经受坏死心肌刺激和组织灌注不足有关。

7.心脏体征心浊音界可轻至中度增大，心尖区第一心音减弱，可有房性奔马律，心率可增快或减慢，部分患者可有心包摩擦音。

心肌梗死诊断

（一）诊断

根据典型临床表现、特征性心电图及（或）血清酶学的改变和演变，可以作出诊断。

（二）鉴别诊断

1.心绞痛部位相同，性质相似但更剧烈，诱因不明显，持续时间长，硝酸甘油无效，血压降低，心肌损伤标志物阳性，心电图动态改变。

2.主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，撕裂样，休克样改变，但血压高。常放射到背、肋、腹、腰和下肢。两上肢血压和脉搏可有明显差别，UCG、X线（主动脉CTA）或核磁共振有助于诊断。

3.肺动脉栓塞胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急遽增加的表现，颈静脉、肝大、下肢水肿，心电图示S1QIIIT3，动态改变。血气分析

4.急腹症急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡并穿孔等，有典型急腹症特征。心梗可放射至腹部。心电图心肌标志物

5.急性心包炎尤其急性非特异性心包炎疼痛与发热同时出现，早期有心包摩擦音，全身症状不如心梗重，心电图显示除avR以外其余导联ST段弓背向下的抬高，T波倒置。无异常Q波。

6.肥厚型心肌病可有胸痛和Q波，但无急性胸痛改变，心电图无动态改变，心肌标志物不高，超声可明确诊断。

心肌梗死辅助检查

（一）心电图检查

对心肌梗死的诊断、定位及估计病情均有价值。

1.特征性改变①坏死区出现病理性Q波；②损伤区出现ST段抬高，弓背向上；③缺血区出现T波倒置。

2.动态改变①起病数小时内高耸T波②数小时后ST明显上抬，弓背向上，与T波连成单向曲线，1-2日内出现Q波，伴R波减低，并可能永久存在③ST抬高持续数日到2周左右，逐渐回基线水平，为亚急性期改变④T波在数周至数月内倒置，对称，波谷尖锐，称为“冠状T”3～6周时最深，后渐变浅或持续存在。为慢性期改变。

3.心肌梗死的心电图定位诊断

出现典型梗塞图形的导联

V1～V3，V3～V5，V1～V5，

v5、V6、I、aVL前侧壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁

（二）血清心肌损伤标志物水平的改变

1.肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时恢复。特异性差。

2.TNI或TNT起病3～4小时后升高，TNI11～24小时达高峰，7～10天正常。TNT24～48小时达高峰，10～14天降至正常。

3.CK-MB起病4小时内升高，16～24小时达高峰，3-4天恢复正常。

4.肌酸磷酸激酶（CPK或CK）发病后4～6小时左右开始升高，峰值出现在12～24小时，48～72小时恢复正常。

5.天门冬氨酸氨基转移酶（AST或GOT）发病后6～12小时开始增高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。