执业助理医师考试资料：结核性胸膜炎的诊断和治疗

结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。

临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。

结核性胸膜炎鉴别诊断

1.干性胸膜炎须与肋间神经痛、胸肌痛及肺炎胸膜反应相鉴别。

2.渗出性胸膜炎须与下列疾病所致胸腔积液鉴别。

（1）癌性胸腔积液

多为血性，积液量大，增长迅速，抽液后又很快渗出。尽管有大量胸腔积液，仍有持续性胸痛。胸液中乳酸脱氢酶>500 U/L，癌胚抗原浓度>10～12ng/ml或胸水与血浆的癌胚抗原比值>1.

（2）系统性红斑狼疮

多为少量或中等量积液，胸液内以淋巴细胞为主，补体C3、C4下降，有时可找到狼疮细胞。有面部蝶形红斑等皮肤损害，以及关节、肾、心、肺等多器官受损，且对日光、紫外线敏感。免疫学检查抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性等，均有利于系统性红斑狼疮的诊断。

（3）胸腔漏出液

由心功能不全、肾病综合征、肝硬化等所致的胸腔积液为漏出液。胸液外观为无色透明或淡黄色，比重低于1.018，粘蛋白定性试验阴性，蛋白定量低于25～30g/L.细胞数常低于100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主，LDH<200U/L.常伴全身水肿，甚至腹水和心包积液，并有心、肾、肝病的症状和体征可资鉴别。

结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。

1、一般治疗：体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。

2、胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松5～10mg，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：①减轻中毒症状，加速退热。②解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。③防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前也有学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。

3、抗结核药物治疗：一般采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链霉素(SM) 异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)联合治疗。链霉素(SM)0.75～1.0g/d，肌内注射，疗程2～3个月。异烟肼(INH) 0.3g/d，顿服，利福平(RFP) 0.45～0.6g/d，顿服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。 结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。

4 、中医中药治疗

对于采用短程化疗药物治疗结核性胸膜炎出现毒副反应、胃肠道不适、对西药耐药者，可以采用中医中药治疗。中医辩证论治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，缓解西药化疗产生的副作用。 适合中医中药治疗的患者：具有胸水难以吸收，或反复出现胸水者、或形成包裹者、或出现胸膜肥厚粘连者、或治愈后仍时常胸痛、胸闷者、或用西药后出现副反映者等症状者用中药治疗效果更好。