外科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第53期

问题索引：

一、【问题】42岁，女性，5个月数次发作右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐，多为夜间发作，并向右肩部放射。查体：肥胖体质，血压110/80mmHg，心率90次/min，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阳性。

二、【问题】男性，65岁。复发作左上腹痛10年，多为夜间、饥饿时发作。上腹胀痛伴呕吐1天，吐后症状缓解。查体：左上腹压痛，振水音阳性 。

三、【问题】男性，20岁。半年前上腹部有钝挫伤史。2个月前上腹部出现肿块，伴呕吐。无腹痛及发热。检查：上腹部巨大囊性肿块，无压痛。诊断为假性胰腺囊肿，最好的治疗方法是

具体解答：

一、【问题】42岁，女性，5个月数次发作右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐，多为夜间发作，并向右肩部放射。查体：肥胖体质，血压110/80mmHg，心率90次/min，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张，Murphy征阳性。

1.此病人最可能的诊断是

A.高位急性阑尾炎

B.十二指肠溃疡穿孔

C.胆囊腺瘤性息肉

D.急性胰腺炎

E.胆囊结石

【正确答案】 E

【答 案解析】 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上 腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的 收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦 可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急 性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。

2.此病人经非手术治疗未缓解，持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，体温38.5℃，此时可诊断为

A.急性坏死性胰腺炎

B.十二指肠溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎

C.胆总管结石

D.结石性急性坏疽性胆囊炎

E.急性化脓性胆管炎

【正确答案】 D

【答案解析】 有胆结石引起，急性坏疽性的胆囊炎。

3.病情进一步加重，仅出现黄疸，应首先考虑发生

A.急性坏死性胰腺炎

B.胆囊穿孔性腹膜炎

C.亚急性重型肝炎

D.胆囊癌侵犯肝总管

E.胆囊结石进入胆总管并堵塞远端

【正确答案】 E

【答案解析】 出现黄疸，考虑为结石阻塞胆总管。

二、【问题】男性，65岁。复发作左上腹痛10年，多为夜间、饥饿时发作。上腹胀痛伴呕吐1天，吐后症状缓解。查体：左上腹压痛，振水音阳性 。

1.可能的诊断

A.溃疡病并发幽门梗阻

B.慢性胰腺炎

C.慢性胆囊炎急性发作

D.溃疡病穿孔

E.急性肠炎

【正确答案】 A

【答案解析】 患者有左上腹痛，多是饥饿痛，有腹胀、呕吐症状，且吐后缓解，查体有振水音，考虑是溃疡伴有幽门梗阻。

2.以下紧急处理中错误的是

A.禁食

B.急诊行胃镜检查

C.腹穿

D.胃肠减压

E.补液

【正确答案】 C

【答案解析】 因为并无穿孔或腹腔内出血，现在穿刺无价值。

3.进一步的处理是

A.长期静脉营养

B.长期禁食

C.尽早手术治疗

D.定期胃镜复查

E.抗生素治疗

【正确答案】 C

【答案解析】 溃疡病并发幽门梗阻进一步的治疗是手术治疗。

三、【问题】男性，20岁。半年前上腹部有钝挫伤史。2个月前上腹部出现肿块，伴呕吐。无腹痛及发热。检查：上腹部巨大囊性肿块，无压痛。诊断为假性胰腺囊肿，最好的治疗方法是

A.不需外科处理

B.穿刺抽出囊液

C.手术切除囊肿

D.囊肿外引流术

E.囊肿内引流术

【正确答案】 E

【答 案解析】 假性胰腺囊肿的治疗。囊壁一般4～6周成熟，该病人囊肿已形成2个月，且囊肿巨大，自行吸收的可能性很小，继续观察已无意义，需手术治疗；手术治疗主要为 引流术。外引流术和穿刺抽吸适用于囊肿有明显感染，囊肿壁薄未成熟不能做内引流术时；手术切除囊肿适用于囊肿位于胰体尾且体积较小者；其余应采用内引流 术。