2015年护士复习考点：血胸的护理

1.急救① 连枷胸： 应配合医师紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，消除或减轻反常呼吸运动，恢复呼吸功能。② 开放性气胸： 用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。然后行胸膜腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。③ 张力性气胸： 立即排气，降低胸腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷出，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的针栓处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一1cm左右的开口，可起活瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入;或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入胸膜腔的针栓处，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保证持续排气。

2.病情观察密切观察生命征;注意有无气促、发绀、气管移位、皮下气肿征象;注意观察神志、瞳孔的变化;重视胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕多发性损伤，尤其是胸腹联合伤。

3.减轻疼痛与不适疼痛限制病人深呼吸及有效咳痰，应采取有效的止痛措施。对肋骨骨折病人可采用胸带固定，也可用1%普鲁卡因做肋间神经封闭。当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。

4.维持呼吸功能① 保持呼吸道通畅，预防窒息。② 病情稳定者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

5.补充血容量，维持正常心输出量迅速建立静脉通路。在监测CVP的前提下，补充液体，维持体液平衡。通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔活动性出血征象(如脉搏逐渐增快，血压持续下降;血压虽有短暂回升，又迅速下降;血液红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容持续降低;胸腔闭式引流血量≥200ml/h，持续2～3小时以上;胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出血而胸部X线示胸膜腔阴影继续增大)者，需迅速协助医师做好剖胸止血的准备。

6.咯血的护理痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可自愈。咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损伤，应首先稳定病人情绪，鼓励咳出支气管内积血，以避免肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的准备。

7.预防感染

8.胸腔闭式引流的护理

(1)胸腔闭式引流的目的： 排除胸膜腔内积气、积液、积血、积脓，从而恢复了胸膜腔内负压状态，促进肺复张，保持纵隔的正常位置，同时有预防和治疗胸膜腔感染的作用。一般开胸术后，也需常规应用。

(2)胸腔闭式引流的插管位置： 胸腔闭式引流的插管位置可依据体征和胸部X线检查结果确定。引流液体一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流;排气常选锁骨中线第2肋间进行引流;脓胸常选在脓液积聚的最低位。

(3)胸腔闭式引流的装置： 有3种： 单瓶装置、双瓶装置、三瓶装置。目前有各种一次性使用的塑料胸腔引流装置供临床上应用。

(4)护理措施： ① 保持管道的密闭。使用前仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管及接管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封。水封瓶长玻璃管应没入水中3～4cm，始终保持直立位。更换引流瓶或搬运病人时，需双重夹闭引流管。引流管周围用油纱布包盖严密。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。更换引流瓶时，务必双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。② 严格无菌操作，防止逆行感染。引流装置应保持无菌，按规定时间更换引流瓶。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流瓶内液体逆流入胸膜腔引起感染。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，通知医师及时更换。③ 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶要始终保持低于胸腔。定时挤捏引流管，手术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤压引流管一次，防止引流管打折、受压、扭曲、阻塞。鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内气体、液体的排出。④ 观察引流液体的量、颜色、性质，并准确记录。注意观察长玻璃管中的水柱波动，正常水柱上下波动4～6cm。若水柱无波动，则提示引流管道系统不畅或肺已完全扩张;若病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等症状，应疑为引流管道系统阻塞，需设法挤压或使用负压间断抽吸，使其通畅。一般情况下，开胸术后胸膜腔引流出的血性液，第1个24小时内不超过500ml，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡。若引流量每小时引出血性液体超过200ml，持续2～3小时以上，应考虑有胸膜腔内活动性出血。⑤ 引流接管长度约为100cm，应妥善固定于床旁。因引流液积聚环圈处而使引流中断并造成回流压，阻碍引流，可用橡皮筋或胶带条环绕引流管，以别针穿过橡皮筋或用胶带固定于床上。或将引流接管两侧的床单捏紧而形成一凹槽，再用别针固定。运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。⑥ 取半卧位，以利呼吸和引流。如病人躺向插管侧，可在引流管两旁垫以沙袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管。鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压。⑦ 胸膜腔引流后，临床观察无气体逸出，或引流量明显减少且颜色变浅，即24小时引流液<50ml，脓液<10ml，经X线检查肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。拔管时先嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管并同时立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，随后做好局部包扎与固定，或收紧、结扎已放置在引流管切口的缝线。拔管后注意病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。