中医治疗缓慢性心律失常的研究进展

【关键词】 心律失常 中医疗法 综述［文献类型］

缓慢性心律失常是临床常见病，是以心率缓慢、心室率低于60次/min为特征的一类心律失常，临床常见于窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房内传导阻滞、室内传导阻滞、室上性和室性逸搏、病态窦房结综合征等。缓慢性心律失常属中医学心悸、胸痹、结代、昏厥、怔忡、眩晕等范畴。以心悸、气短、医学教育|网搜集整理胸闷、头晕甚至昏厥等症状为主，而其脉证均见迟缓，属于迟脉、结脉等范畴。《诊家枢要》曰：“迟为阴寒阳亏之候，为寒为不足。”《濒湖脉学》指出：“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。”另有《金匮要略》中立有专篇论述：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”《济生方。怔忡论治》指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”。现将近年来中医治疗缓慢性心律失常的研究进展综述如下。

1 病因病机

中医学认为，其常见病因为外邪（如风、寒、暑、湿、燥、火或厉气等）的侵袭，长期精神刺激或精神创伤，饮食失节或嗜好烟酒等刺激物品以及外伤、烧伤、中毒等。《素问。阴阳别论》曰“迟者为阴”；元。滑寿在《诊家枢要》述“迟为阴胜阳亏之候，为寒为不足”。《素问。痹论》又曰“心痹者，脉不通”。可见，皆因阳不胜阴，气虚、血瘀所致。临床以虚证为主，常见脾肾阳虚的证候。心阳的主要作用是鼓动心脏搏动，温运血脉循行；肾阳为诸阳之本，对人体各个脏腑的生理活动起着温煦推动的作用，因此心肾阳气的盛衰，直接影响心率的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。心肾阳虚可出现心悸、胸痛、神疲、昏晕、面色无华、四肢不温等肾阳不升、心阳不振的病证。迟脉是病态窦房结综合征常有的脉象，《濒湖脉学》云“迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”，指出迟脉是由阳虚阴盛，气血虚寒所致。心阳不足导致心脉瘀阻；肾阳虚衰，损及肾阴而成阴阳两虚；心肾阳虚，损及脾阳，脾失健运，湿聚痰阻，气血瘀滞；脾为后天之本，脾虚阳衰，气血生化乏源，则心肾气阳愈虚。本虚为气血阴阳亏虚，心脉不荣，血脉不得充盈，鼓动无力，脉气失于连续；标实多为血瘀、气滞、寒湿、痰浊，脉道痹阻不畅，心脉涩滞，搏动循行失常。

　　2 辨证分型及治疗原则

辨证论治是中医药治疗取得确切疗效的关键，随着现代医学的发展，对中医药的治疗提出了更高要求，结合辨病用药更为准确。因而近年来辨证与辨病相结合治疗缓慢性心律失常已成为众多学者的共识。如《心血管科专病中医临床诊治》［1］中指出，缓慢性心律失常，因冠状动脉粥样硬化性心脏病引起者常表现为心脉瘀阻证及心血不足证，治宜活血通脉、补心养血；因肺源性心脏病引起者多为痰扰心脉证，《证治汇补》谓：“痰迷于心，为心痛、惊悸、怔忡、恍惚。”故痰浊阻遏胸阳，心脉失煦之证，临床除见心悸怔忡，心痛闷胀外，还伴有纳呆、泛恶欲吐、苔厚腻等痰湿中阻之象，治宜行气化痰畅脉；因心功能不全引起者常以心血不足证辨治，甚至考虑心阳虚脱证，治宜回阳固脱；因自主神经功能失调引起者则更多以心神不宁证论治，治宜养心安神。这也充分体现了“同病异治”的原则。在病态窦房结综合征的病变过程中，常因心阳不足而导致心脉瘀阻；因肾阳虚衰，损及肾阴而成阴阳两虚；心肾阳虚，损及脾阳，脾失健运，湿聚痰阻，气血瘀滞；脾为后天之本，脾虚阳衰，气血生化乏源，则心肾气阳愈虚。因此，病态窦房结综合征的发病本质虽为心肾阳虚，但在临床又常见本虚标实，虚实兼夹之证。故治疗尚需谨察阴阳气血之所在，寒湿痰瘀之兼证，标本同治。治本以温阳为主，辅以益气；治标则活血行气，化痰宣痹。然而二者常相互影响，有因虚致实，亦有因实致虚，常常虚实夹杂。临床证候，变化多端，甚至可见湿热、痰热、阴虚、肝阳等兼证，故治法还须辨证精细，谨守病机，因人因时制宜。临证治疗时要知常达变，切不可拘泥于温补一法，须做到理法方药与病证丝丝入扣。传统方剂中以麻黄附子细辛汤、生脉散、阳和汤、参附汤等使用较多。其中最常用的是麻黄附子细辛汤，此方集中体现了温阳益气的治疗大法。然而益气温阳用药亦轻重有别。心气不足，证见胸憋气短，心悸怔忡，活动加剧，头晕乏力，自汗，神疲体倦，脉迟缓无力，甚则迟细无力。治宜补益心气为主，温阳法次之。心阳亏虚，证见心悸怔忡，头昏眩晕，甚则晕厥，胸憋心痛气短，神倦乏力，四肢逆冷，舌质黯淡，脉迟微间有结代。治宜温补心阳为主。

3 治 疗

3.1 辨证施治

吴宝川［2］用麻黄附子细辛汤治疗病态窦房结综合征120例。结果发现本方能改善窦房结功能，提高心率，增加心脏传导功能，并能治疗心律失常，改善血液黏稠度，降低血脂，医学教育|网搜集整理且副反应轻微。冯辉［3］用麻黄附子细辛汤化裁治疗缓慢性心律失常62例，总有效率93.55%.郑春雷［4］将病态窦房结综合征分5型论治。心阳亏虚型，治宜益气回阳、养血复神，方选参附汤加味；气血两虚型，治宜补益气血、安神定志，方选人参养荣汤加减；心肾阳虚型，治宜温阳益气、养心宣痹，方选麻黄附子细辛汤加减；痰浊内阻型，治宜健脾益气、祛痰宽胸，方选四君子汤加减；气滞血瘀型，治宜行气通脉、活血化瘀，方选桃红四物汤加减。方安东［5］认为缓慢性心律失常是以五脏阳气虚弱为本，兼有痰湿、瘀血阻滞。治疗应从温养五脏入手，佐以祛痰化瘀。如温通心阳，方选桂枝甘草汤加附子或炙甘草加减；温补肾阳，方选桂枝附子汤加生脉散或右归丸加减；温运脾阳，方选桂枝人参汤、附子理中汤合瓜蒌薤白半夏汤加减；暖肝补阳，方选温阳补肝煎（药物组成：吴茱萸、肉桂、炮附子、当归、白芍药、肉苁蓉、川芎、炙黄芪、郁金、桂枝、细辛）加减；温补肺阳，方选升陷汤合黄芪桂枝五物汤加减。卫高仁等［6］认为，缓慢性心律失常均有心阳不足的表现，治宜益气温阳。基本方：党参、桂枝、白芍药、黄芪、茯苓、丹参、炙甘草、制附子、川芎、白术。再根据病情辨证加减：心阳不振加生牡蛎、改党参、桂枝、炙甘草、黄芪、制附子的用量；气阴两虚加阿胶、枸杞子、远志、酸枣仁、党参、黄芪；心阴不足加生地黄、沙参、麦门冬、玄参、柏子仁、五味子；痰火上扰去黄芪，加陈皮、半夏、枳壳、竹茹、黄连，减少党参、桂枝、制附子；水气凌心加猪苓、泽泻、葶苈子；心血瘀阻加桃仁、红花、郁金、延胡索、枳壳。孙田华等［7］将缓慢性心律失常辨证分3型论治取得较好疗效。心阳气虚型，药用：红参、麻黄、附子、细辛、黄芪、桂枝；痰湿阻滞型，药用：红参、瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、细辛；气阴两虚型，药用：细辛、桂枝、生地黄、黄精、白术、茯苓、山药、甘草。将中药加工成颗粒剂，混合均匀，每次4～6 g，每日3次冲服。谢元玖等［8］将缓慢性心律失常从脾论治，并分为3型。脾胃气虚、中气下陷型，治宜补益脾胃、升阳举陷，方选补中益气汤加味；痰浊中阻、气滞血瘀型，治宜健脾祛痰、行气活血，方选二陈汤合丹参饮加减；寒热互结、胃气不和型，治宜辛开散结、补中和胃、调和寒热，方选半夏泻心汤加减。

3.2 专方治疗

焦富英等［9］自拟升率汤（药物组成：红参、麦门冬、五味子、制附子、桂枝、炙甘草、麻黄、细辛、丹参、红花、黄芪、大枣）治疗缓慢性心律失常30例（窦性心动过缓16例、病态窦房结综合征7例、Ⅱ度房室传导阻滞6例、Ⅲ度房室传导阻滞交接性逸搏1例）。日1剂，30日为1个疗程。结果：总有效率86.6%.张水定［10］用复脉汤（药物组成：制

附子、桂枝、黄芪、党参、炙甘草、炙升麻、川芎、干姜、当归、丹参、细辛、五味子、生地黄）治疗缓慢性心律失常32例（窦性心动过缓14例、窦性停搏6例、窦房阻滞4例、房室传导阻滞8例）。每日1剂，4周为1个疗程。结果：总有效率93.7%.郭双庚［11］研制通滞灵（药物组成：鹿角霜、淫羊藿、补骨脂、熟地黄、桂枝、三七粉、炒白术、丹参等）治疗传导阻滞类心律失常60例（Ⅲ度房室传导阻滞2例，Ⅱ度房室传导阻滞11例，Ⅰ度房室传导阻滞25例，完全性右束支传导阻滞7例，完全性左束支传导阻滞5例）。每次5粒，每日3次，3个月后统计疗效。结果：总有效率72%.娄吉儒等［12］采用温阳复窦汤治疗病态窦房结综合征32例。药物组成：人参（先煎）、生黄芪、制附子（先煎）、细辛、桂枝、补骨脂、石菖蒲、郁金、桃仁、红花、水蛭（研服）、琥珀（冲服）、瓜蒌、制半夏、天竺黄。日1剂，水煎服，连服30日。结果：总有效率84.38%.傅津［13］采用增脉灵方治疗病态窦房结综合征30例。药物组成：鹿角霜（冲服）、淫羊藿、制附子、桂枝、红参、黄芪、当归、桃仁、红花、丹参、黄精、麦门冬、五味子、炙甘草、枳实。日1剂，水煎服。结果：总有效率68%.

3.3 中成药治疗

王海燕等［14］用心宝丸（由洋金花、附子、人参、肉桂、鹿茸、三七、冰片、麝香、蟾酥等组成）治疗病态窦房结综合征18例。每次120～360 mg，每天3次口服。根据病情可增加用量。结果：总有效率91%.殷泉忠等［15］采用参附注射液治疗病态窦房结综合征34例，0.9%氯化钠注射液加参附注射液40 mL，每日1 次静脉注射；而后予0.9%氯化钠注射液或10%葡萄糖注射液250 mL加参附注射液40 mL静脉滴注；使用1周后改用参附注射液60 mL/日静脉滴注，维持1 周。对照组30例予阿托品0.6 mg，每日3 次口服。2组常规治疗原发心脏病，2周为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果：治疗组总有效率85.3%，对照组总有效率53.3%，2组比较差异有统计学意义（P<0.01）。刘德桓［16］采用通心络胶囊（由人参、水蛭、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、冰片等组成，每粒含生药0.38 g）治疗病态窦房结综合征32例。每次2～3粒，每日3次口服。治疗组23例予加味麻黄附子细辛汤（药物组成：麻黄、附子、细辛、党参、黄芪、丹参），每日1剂，水煎分3次口服。2组均2个月后统计疗效。结果：治疗组总有效率90.6%，对照组总有效率73.9%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。王猷权等［17］采用刺五加注射剂治疗病态窦房结综合征24例，用5%葡萄糖注射液200 mL加刺五加注射剂40 mL，每日1次静脉滴注， 要求在100 min内结束。对照组10例予5%葡萄糖注射液200 mL加阿托品1 mg，每日1次静脉滴注。2组均连续用药15日。结果：治疗组即刻总有效率、短期总有效率均明显高于对照组（P<0.01）。研究表明，刺五加注射剂能使大部分患者临床症状改善，心率上升且无任何毒副作用。

3.4 中西医结合治疗

刘国华等［18］采用参附注射液联合异丙肾上腺素抢救重度房室传导阻滞患者，明显改善了临床症状，可减少异丙肾上腺素的用量，延长作用时间，缩短使用时间。说明此中西药有协同作用。陈晓醒等［19］采用中西医结合方法治疗窦性心动过缓50例。心阳不足者，治宜温补心肾、益气助阳、鼓动心脉，用参附汤合右归饮加减，药物组成：人参、熟附子、桂枝、杜仲、枸杞子、炙甘草、熟地黄、山茱萸；气阴两虚者，治宜补气养阴，药物组成：人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草。凡心率< 45次/min者，均配合阿托品0.3 mg～0.6 mg，每日3 次口服；<45次/min者，异丙基肾上腺素10 mg～15 mg，每 日6 次含服。结果：总有效率80%.平均治疗46日，一般在用药2周后病情趋于恢复。吴建民［20］在常规应用西药（阿托品或氨茶碱、消心痛或硝苯吡啶、肠溶阿司匹林等）基础上加用参附注射液治疗病态窦房结综合征22例。参附注射液100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次静脉滴注。15日为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果：总有效率81.8%.万挺春［21］在常规应用阿托品、异丙肾上腺素、烟酰胺、氨茶碱、地塞米松及麻黄素的基础上加用活窦饮（药物组成：制附子、桂枝、羌活、炙甘草、党参、黄芪、细辛、麻黄、鹿角胶、淫羊藿、丹参、麦门冬）治疗心肾阳虚型病态窦房结综合征21例，并与单纯西医常规治疗20例对照观察。10日为1个疗程，3个疗程后统计疗效。结果：治疗组总有效率90.5%，医学教育|网搜集整理对照组总有效率81.8%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

　　4 问题与展望

综上所述，近年来中医学者对缓慢性心律失常的机制做了部分探讨，发现某些方药具有良好作用，显示出中医药治疗本病的潜力和优势，值得深入挖掘。但是，目前研究也存在着不容忽视的一些问题，如国内的临床研究普遍缺乏前瞻性、大样本的观察，药物的研究大多停留在药理实验，从心肌细胞离子通道水平研究药效的报道尚少，且药理实验也未与新药开发及临床应用紧密结合。另外，对缓慢性心律失常缺乏统一的辨证分型标准，对疗效判定许多报道均缺乏严谨性、科学性；对药物的具体作用部位也不十分明确，有待于将中医临床症状与现代医学的电生理检查等方法有机结合来制定统一的疗效指标。而且，中医对缓慢性心律失常的顽症、急症、危症尚显力所不及。因此，应今后要充分发挥中医辨证论治的特点，进一步加强中医的临床经验研究，以期取得更大的进展，使缓慢性心律失常的治疗达到更高水平。

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