论王清任在儿科学上的贡献

　　关键词：王清任医林改错儿体解剖小儿生理病理小儿疾病治疗

　　大家都知道清代医家王清任是以解剖学和气血学说鸣于医林，很少具体提到在儿科学上的贡献。当然，《医林改错》［1］是“记脏腑后，兼记数症”的解剖学专著，但书中对小儿的生长发育和儿科的某些疾病（特别是儿科四大症）的病因病机及临床治疗，有较多的论述，且有自己的独到之处。因此，我们很有必要作一探讨。再者，作为全面评价王清任的学术思想，这也是不能忽视的一点。

　　1.对小儿生长发育的认识

　　1.1　胎儿期的发育。对胎儿的发育，历代医家做了不少研究和探索。南北朝徐之材和隋巢元方两人提出了分经养胎的理论，即妊后一月由肝经养，二月由胆经养……。王清任不同意这种故弄玄虚的说法。他慧眼独具，一言中的，“儿在母腹，全赖母血而成，一言可了”。那么母血怎么输送给胎儿？唐・咎殷在《经效产宝》中认为：口含脐带疙瘩，吮血养生；《内经》也曾说过“人始生，先成精”，如此看来“初结胎无口时，又以何物吮血养生”的质疑是合情合理的。因此，王清任比较科学地指出了胎儿的发育，“结胎一月之内，并无胎衣。一月后两月内，始生胎衣。胎衣既成，儿体已定。胎衣分两段，一段厚，是双层，其内盛血；一段薄，是单层，其内存胎。厚薄之间，夹缝中长一管，名曰脐带，下连儿脐。母血……转入脐带，长脏腑肢体，……至月足临生时，儿蹬破胎衣，头转向下而生”。对母血通过脐带营养胎儿的过程，以及胎儿发育的描述。虽还失于简略，且不十分正确，但较他的前人确实又进了一步。

　　1.2　脑髓的发育。“小儿初生时，脑未全，囟门软，目不灵动，耳不知听，鼻不知闻，舌不言。至周岁，脑渐生，囟门渐长，耳稍知听，目稍有灵动，鼻微知香臭，舌能言一二字。至三四岁，脑髓渐满，囟门长全，耳能听，目有灵动，鼻知香臭，言语成句。所以小儿无记性者，脑髓未满”。王清任较科学地描述了小儿脑的发育情况，并在此基础上肯定了记性在脑这一正确的认识。

　　2.发痘疹之微，重“化瘀”和“补虚”

　　2.1　麻疹的病因病理。麻疹（即痘疹）在宋代之前，认为是由于“胎毒”引起，到清代已经正确地认识到了是因“时行”，感受一种“疠气”所致的传染病。王清任即持这个观点，认为“遇天行触浊气之瘟疫，由口鼻而入气管，由气管达血管，将血中浊气逐之自皮肤而出，色红似花，故名天花；形圆如痘，故名曰痘”。记叙得比前人更具体了。并且还详细论述了痘浆的生成，“瘟疫……将血管中浊气与血，并……津液，逐之自毛孔而出，所以形圆色红，五六天后，痘中之血，仍迫还血管，痘内止存浊气津液”。与现代医学认为“主要病理改变是皮肤粘膜毛细血管的反应，在其周围有浆液渗出及单核细胞浸润”［2］，是非常一致的。

　　另外，关于“血管内有瘟毒烧炼，血凝阻塞血之道路”和“瘟毒自口鼻入气管，由气管达于血管，将气血凝结”等文字描述，与现在的DIC有些相似。这表明王清任基于儿体解剖，通过肉眼下的病理改变，探求发病机理，对弥补中医学重思辨、轻实验的偏颇，确是一个有益的尝试。

　　2.2　麻疹的逆症。麻疹的逆证，历来是患儿死亡的重要原因，也是医家在治疗上感到棘手的。王清任临症数十年，在这方面积累了丰富的经验。他说：“闷痘不出，周身攒簇，细密无缝，紫白灰色相间，萦间锁口，锁项托腮，皮肉不肿，通身水泡，不起胀行浆，不化脓结痂，见点后抽风不止，九窍流血鲜红，咳嗽声哑，饮水即呛，六、七天作痒抓破无血，七、八日泄肚，胃口不开；至危之时，头不能抬，足歪不正，两目天吊，项背后反等逆症，初见之时，辨明虚实，皆可望生。”

　　2.3　麻疹的治疗。历代医家对治疗麻疹首当解毒的认识基本相同。王清任也说：“痘之顺逆，在受瘟疫之轻重，治痘之紧要，全在除瘟毒之方法。”“痘毒巢穴在血”，临症必须“辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实”。为麻疹的治疗，开辟了在解毒的基础上，又兼以活血逐瘀以及补气的新路子，创制了很多新方。如治痘形攒簇或夹疹夹斑，干呕烦躁，昼夜不眠，逆形逆症的通经逐瘀汤（桃仁、红花、赤芍、山甲、皂刺、连翘、地龙、柴胡、麝香）；治痘五六天后，饮水即呛的会厌逐瘀汤（桃仁、红花、甘草、桔梗、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍）；治痘伴泄泻的止泻调中汤（黄芪、党参、甘草、白术、当归、白芍、川芎、红花、附子、良姜、官桂）；疹后痢的保元化滞汤（黄芪、滑石）；身痒不止的助阳止痒汤（黄芪、桃仁、红花、皂刺、赤芍、山甲）；周身溃烂，抽风的足卫和荣汤（黄芪、甘草、白术、党参、白芍、当归、枣仁、桃仁、红花）及疾久气虚的可保立苏汤（黄芪、甘草、党参、白术、当归、白芍、枣仁、山萸、枸杞子、故纸、核桃）等。王清任的这些临床经验对后世有较深的影响。如麻疹出疹后，热毒炽盛，遏于肺胃或声嘶目赤者，重用红花、生地、赤芍等［3］；并发肺炎，高热烦躁神昏者，在解毒的基础上大用生地、赤芍、丹皮、丹参等活血凉血之品［4］；还有人主张麻疹首重清肺，但要早防热毒深入营血，应用赤芍、丹皮等凉血，通血中之热结，以消麻毒［5］。至于麻疹后期，补气补血、温阳者，就更不乏其例了。校搜集整理

　　3.疳证瘀血说

　　治疗疳证一般以调整脾胃为主，王清任集自己的临床经验，在此基础上提出了“瘀血”说。其根据是：一“午后潮热，至晚尤甚”；二青筋暴露，为血管内有瘀血；三肚大坚硬成块，为血瘀凝结。治疗上，“通血管”用通窍活血汤：“去午后潮热”用血府逐瘀汤：“消化积块用膈下逐瘀汤”。“三方轮服，未有不愈者”。可见当时的疗效是可观的。

　　任何一门新学说的提出，必须具备两方面的条件，一是有正确的理论根据；二是有反复的临床验证。疳证病在中州，脾胃虚损，气血生化乏源，以致气虚血少，久之则会因“虚”致瘀，或虚火烧炼，热灼血瘀等。可惜后人没有重视，但在一些验方中，有用当归、三棱、莪术、大黄等药治疳的记载，可以体现活血化瘀这一治则。另外，我们今天对疳证的兼症牙疳的治疗，在急性期应用活血化瘀的药物，收到了很好的效果，并且经临床和实验研究证明，川芎、赤芍、麝香等药都有不同程度的抗菌消炎作用。因此，我们对这一学说有进一步研究的必要。

　　王清任对疳证治疗中“用大寒以清积热”的做法，大持异议。认为食伤脾胃或食积之虚热，均不宜用大寒之品。《幼幼新书》曾言：“疳之为病皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者虚中之积，故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可过凉。”可见，王清任敢于用临证实践的这把剪刀，裁剪前人的是非之论，是者则裁而用之，非者则剪而去之。

　　4.抽风、半身不遂主乎“虚”

　　抽风是根据症征的特点而命名的一种病症。《医林改错・论抽风不是风》篇中指出：“此症多半由伤寒、瘟病、或痘疹、吐泄等症，病久而抽。”病因是“气虚”。对抽风的具体症状也作了分析，“项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也；口流涎沫，乃气虚不固津液也；咽喉往来痰声……乃气虚不归原也”。可见王清任所述的抽风，实际上就是慢惊风。他还借助于老人寿终时项强身重，露睛天吊，牙紧流涎，痰声拽锯，冷汗淋漓之气脱现象来推证，是很有道理的。治疗上创立了大补元气，温养脾胃的可保立苏汤，方中不用活血化瘀之品，可见本症纯虚无疑，幽幽之别，昭昭之心，辨证用药，于此可见一斑。方后详述小儿年龄和用药量，并告诉后人“余治此症，一日之间，常有用两三付者，服至不抽，必告知病家，不可由不抽，遂不服药，必多服数付，气足方妥”。

　　他根据自己的临床经验，总结出二十种抽风先兆，指明但见一、二症就是，不必全见。这对预防有着积极的意义。其症为“顶门下陷，昏睡露睛，口中摇舌，不能啼哭，哭无眼泪，鼻孔煽动，咽喉痰声，头低不抬，口噤无声，四肢冰冷，口吐白沫，胸高如碗，喘急气促，面色清白，汗出如水，不能裹乳，大便绿色，腹内空鸣，下泄止嗽，肌肉跳动”。还从当时现有的水平列出了可治与不可治之症。

　　小儿半身不遂（近人有认为似于痿证的），是王清任先生首先提出的。发病年龄为周岁至童年，认为发病和症状系“由伤寒、瘟疫、痘疹、吐泄等症，病后元气渐亏，面色青白，渐渐手足不动，甚至手足筋挛，周身如泥塑”，而“突然患此症者少”。因“是气不达于四肢”，故方用补阳还五汤。然而，论述过于简略，我们只好通过分析本病的症状体征，并借助于现代医学，认为相当于小儿急性偏瘫（突然发病的那部分）、病毒性脑炎、散发性脑炎、病毒感染等疾病。据现代的一些零碎报道，对这些病的治疗，还常应用解毒、通络、化浊诸法［7］。这为我们今天研究小儿半身不遂的病理和诊治，无疑提供了较早的和珍贵的历史资料。

　　5.结语

　　我们初步探讨了王清任先生在儿科学上的贡献，其突出的特点是：在师承前人的基础上，敢于创立新说；基于儿体解剖，来认识其生理、病理、探讨疾病的治疗，指导处方用药。《医林改错》虽然不是儿科专著，对儿科疾病的种类涉及有限（还提到小儿夜啼、小儿痞块，亦主张瘀血作祟），但散记在书中的这些宝贵经验，对中医儿科学的发展，是有一定贡献的。更值得一提的是《医林改错》的解剖成就，是建立在儿尸基础上的，因此，理应把它视为一部小儿解剖学专著。

　　当然，由于时代的局限以及其他原因，王清任先生的某些观点、认识，有些片面性，甚至是错误的。但这是白玉微瑕，丝毫也不影响他对儿科学的贡献！限于笔者水平，粗浅地谈了这些，很可能不全面，或存有谬误，敬请方家指教。（本文承蒙中国中医研究院马堪温教授审阅和指导，特致谢忱！）

　　参考文献

　　［1］清・王清任著。陕西省中医研究所评注，医林改错，北京：人民卫生出版社1976。

　　［2］中国医科大学。上海第一医学院主编。儿科学（统编教材），上海：上海科学技术出版社1982。

　　［3］陈定华，等。潘仲明老中医儿科用药经验。新中医1985；17（3）：3。

　　［4］陈笑夫。麻疹变证两则，新中医1985；17（3）：15。

　　［5］王春生。王武振治麻防变的经验，江西中医药1985；16（2）。

　　［6］上海中医学院主编。中医儿科学（统编教材）。上海：上海科学技术出版社1979：49。

　　［7］毕可恩，等。中医中药治疗小儿急偏瘫七例报告，山东中医学院学报1985；9（2）：39。