临床助理医师：《答疑周刊》2012年第10期

1.关于风湿热的病因和发病机制不正确的是（）

A.尚未完全明确

B.与A组乙型溶血性链球菌感染有关

C.与Ⅲ型变态反应性组织损伤有关

D.与Ⅳ型变态反应性组织损伤有关

E.与自身免疫无关

【答案】E

【解析】

风湿热是链球菌咽部感染引起的变态反应一自身免疫性疾病。人体组织与链球菌的某些结构有交叉抗原性，如细菌细胞壁的细胞浆膜上的非型特异性M蛋白质同人的心肌内细胞肌膜，细菌细胞壁的多糖与心瓣膜的糖蛋白均有交叉抗原性。机体可能将链球菌误认为是"自体"，而不产生正常免疫反应。一旦机体免疫功能发生改变，链球菌作为抗原进入人体可产生相应抗体，并与链球菌发生反应，也作用于自身心肌、心瓣膜及结缔组织有关抗原，造成自身免疫反应，导致相应组织损伤，引起风湿热的发生。

2.【药理学】

治疗革兰阴性杆菌引起的败血症宜首选的药物是

A.青霉素

B.链霉素

C.庆大霉素

D.卡那霉素

E.妥布霉素

【答案】C

【解析】庆大霉素作为首选药。用于治疗革兰阴性杆菌引起的严重感染，如败血症、骨髓炎、肺炎、腹膜感染、脑膜炎等。尚用于治疗绿脓杆菌感染。与青霉素合用，治疗肠球菌性心内膜炎。与羧苄西林、氯霉素合用治疗革兰阴性杆菌性心内膜炎。口服用于肠道感染或肠道术前准备。

3.【心血管系统】

女性，58岁，近半年来自觉心前区阵发性疼痛。常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20分钟或半小时，含服硝酸甘油后缓解。疼痛发作时。心电图胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性。其诊断为

A.初发型心绞痛

B.卧位型心绞痛

C.稳定型心绞痛

D.变异型心绞痛

E.恶化型心绞痛

答案解析：D

变异型心绞痛的发病机制为冠脉痉挛，运动试验可阴性，心绞痛发作时心电图有关导联ST段抬高。

稳定型劳累性心绞痛 简称稳定型心绞痛（stableaninapectoris），亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），无长达10～20分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。

本型心绞痛发作时，病人表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致）。第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。

病人休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有阵旧性心肌梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。

初发型劳累性心绞痛简称初发型心绞痛（initial onset angina pectoris）。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时，有人也归入本型。

本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作尚在1～2个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。

恶化型劳累性心绞痛 简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛（progressive angina pectoris）。指原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗塞的变化。

本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗塞，部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心内膜下心肌梗塞灶，只是在心电图中未能得到反映而已。也可发生猝死。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人，可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧，然后又逐渐恢复稳定。

卧位型心绞痛（anginadecubitus）亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。

本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。

变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高，而之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗塞。

4.【女性生殖系统】

44岁妇女，分段诊断性刮宫确诊为子宫内膜癌，宫腔深8.0cm，最理想的治疗是

A.扩大子宫全切术＋双附件切除术

B.全子宫＋双附件切除术

C.大剂量孕酮治疗

D.子宫根治术＋盆腔淋巴结清除术

E.放射治疗

【答案】A

【解析】此题中：分段诊断性刮宫确诊为子宫内膜癌，宫腔深8.0cm.

子宫内膜癌手术治疗：为首选方法I期患者作筋膜外全子宫及双侧附件切除术，Ⅱ期应作广泛性全子宫节除术及盆腔淋巴结清除术，术后服用中药真情散巩固疗效防止复发转移。

此题中并没有表明有转移，所以考虑应为A