执业药师在实际工作中对药历记录的内容和详略程度,因建立药历的目的和用途不同会有差异。国内尚未对药历具体内容和格式作统一的规定,对其法律地位也尚未界定。中国药学会医院药学专业委员会结合国外模式所推荐药历的格式发布了国内药历的推荐格式,包括以下内容。
①基本情况 患者姓名、性别、年龄、体重或体重指数、出生年月、病案号或病区病床号、医保和费用支付情况、生活习惯和联系方式。
②病历摘要 既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、既往药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
③用药记录 药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、进食与嗜好、药品不良反应与解救措施。
④用药评价 用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、药物治疗建设性意见、结果评价。