广东助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明：
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生日期 | ||||||||||
| 医学学历 | 医学专业 | 毕业时间 | |||||||||||
| 身份证号 | 报考类别 | ||||||||||||
| 家庭地址 | 邮政编码 | ||||||||||||
| 工作单位 | 业务科室 | ||||||||||||
| 单位地址 | 邮政编码 | ||||||||||||
| 何年何月首次取得执业助理《医师资格证书》 | |||||||||||||
| 何年何月首次取得执业助理《医师执业证书》 | |||||||||||||
| 执业助理医师工作经历 | |||||||||||||
| 起止日期 | 执业机构（单位） | 工作岗位 | 技术职务 | 证明人 | |||||||||
| 以下栏目由执业助理医师所在执业机构（单位）填写 | |||||||||||||
| 执业机构（单位） 考核意见 |
以上情况属实。经考核合格，同意报考执业医师。 法定代表人或 单位公章 主要负责人（签字）： 年 月 日 |
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| 备注 | |||||||||||||
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