乌鲁木齐医师资格考试合格考生信息修改审核表

姓名			性别		男□ 女□	（近6月免冠2彩色证件照）
出生日期	□□□□年□□月□□日
毕业学校
专业	专业
学历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间		□□□□年□□月□□日
*以上为修改前医师资格信息！*
申请修改内容	姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为
修改原因	医师相关信息发生变化□ 录（导）入医师资格信息时发生错误□
修改原因具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，修改。考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：				省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，修改。省级卫生、中医药行政管理部门盖章经办人签字：日期：

注：1、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“X”。

2、用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。