| 姓 名 | 性 别 | 出 生 年 月 | |||
| 民 族 | 所学系、 专业 | 医 学 学 历 | |||
| 取得医学 学历时间 | 身份证 号 码 | ||||
| 家庭地址及 邮政编码 | |||||
| 申请级别 | 申请类别 | ||||
| 试用机构名称、地址、邮编及登记号 | |||||
| 试用时间 （年、月、日） | |||||
| 试用期 岗位类别 | 试用期 岗位专业 | ||||
| 试用期间 工作的基本情况 | |||||
| 试用期 满一年的 考核情况 | 试用机构法人 试用机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 | ||||
| 备注 | |||||
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