执业医师考试实践技能考试试题与答案（23）

116号题

【第一站】：

★病史采集：患者女性，31岁，停经2个月，突发右下腹痛伴晕厥3小时。    初步诊断：宫外孕

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①发病诱因，与饮食的关系 2分

②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分

③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分

④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分

⑤二便、饮食、睡眠  1分

⑥缓解方式与效果  1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分

②治疗用药情况及疗效1分

（二）相关病史（3分）

1、有否药物过敏史 1分

2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分

二、问诊技巧（2分）

★病例分析：

典型例题——病例摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。

查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。 

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR 97mm／h；CRP l3．8 mg／dl；RF265．1u/ml。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断：类风湿关节炎(4分)

(二)诊断依据(4分)

1.中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。2分

2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累及手足小关节(MCP、PIP、MTP、腕和踝关节)，关节肿痛和压痛明显。1分

3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。1分

二、鉴别诊断(4分)

1.风湿病性关节炎多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高，RF则阴性。1分

2.骨性关节炎  主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指问关节骨性膨大为特点，EsR、CRP增高不明显，RF阴性。

3.强直性脊柱炎和银屑病关节炎多有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF 阴性。1分

4.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ENA抗体阳性。1分

三、进一步检查(4分)

1.抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高，且提示病情进展快、易出现关节骨破坏，需要积极治疗。

2.x线检查双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关节病变分期很重要。2分

四、治疗原则(4分)

1.减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。2分

2.改善症状药物：抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素2分

得分秘籍：中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎

【第二站】：

★体格检查：

◆测身高

◆.乳房触诊：考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）

A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

B、触诊手法正确：①被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；

②检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。（1分）

C、触诊顺序正确：先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）（1分）

D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作

提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）

答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。

提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）

答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩 5、腋窝和锁骨上窝

◆肺部间接叩诊（7分）

(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）

①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。

(2)直接叩诊手指方法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。（1分）

(3)叩肺下界移动度（3分）。

①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。

②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。

③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。

考官提问：胸部叩诊

正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间

腋中线    －－第8肋间

肩胛线    －－第10肋间

肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂

肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大

肺下界移动度：6－8cm

提问：什么是桶状胸，什么是三凹征，原理是什么？

答：①桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。

②三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。

★基本操作：胸外心脏按压  （总分20分）

患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)

(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

(4)按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。(4分)

(5)按压频率与力度(按压深度)正确 ：速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。(4分)

提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作?  (6分)

口对口呼吸操作正确：一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；

然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。

吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。(2分)

【第三站】：

1、双上肺肺结核的病人抗结核治疗2个月后的双上肺听诊，我听着像是B项，即可听见支气管呼吸音和干罗音

2、一个老年病人，出现夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，然后是心尖部的听诊，我听着特像奔马律

3、然后是两张心电图，一个是房颤，一个是左束支传导阻滞。

4、X线是一个左髋外伤的病人，我选了左股骨颈骨折。

5、CT片是一个颅骨骨折（特别容易辨认，中间是漆黑一片，只能看到颅骨的像，边缘不连续，根本不用看里面是什么）

6、医德是一位医生为患者做完B超检查后让病人去交款，不一会病人返回说交款的人太多，把钱直接给了医生，让医生替他交上，然后医生就这样收了钱。这种做法是否合理。我选了B项，是合理，医生为病人解决实际问题，值得学习。其他我觉得不像，其中有什么一定要坚持让患者到交款处，还有是很好。应该作为制度去执行。还有就是不行，不能收患者的钱。

117号题

【第一站】：

★病史采集：停经2个月，右下腹痛，有休克症状。    初步诊断：宫外孕

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 发病诱因，与饮食的关系 2分

②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分

③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分

④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状  1分

⑤二便、饮食、睡眠  1分

⑥缓解方式与效果  1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分

②治疗用药情况及疗效1分

（二）相关病史（3分）

1、有否药物过敏史 1分

2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史  2分

二、问诊技巧（2分）

★病例分析：心梗，心绞痛，糖尿病，肾小球肾炎

【第二站】：

【第三站】：