执业医师考试实践技能考试试题与答案（15）

45号题

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§一、★病例分析：冠心病，

分析步骤：

1．初步诊断及诊断依据

本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级。

其诊断依据是：

(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。

(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。

(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。

2．鉴别诊断

(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。

(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。

(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。

(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。

3．进一步检查

(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。

(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。

(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。

(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。

(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。 

(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。

(7)冠脉造影确定血管病变程度。

4．治疗原则

(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。

(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。

(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。   

(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗

(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。

(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

★病史采集：阑尾炎

一、 问诊内容(10分)

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛 2分

②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐） 2分                                              

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 2分

④有无类似发作史 1分

2、诊疗经过(3分)

①其他科室诊疗情况 2分

②血、尿、便常规结果 1分

(二)、相关病史(3分)

①胃肠道病史 1分

②尿路结石史 1分

③妇科病史 1分

二、问诊技巧(2分)

§二、★病史采集：心前区疼痛3年，伴水肿3天 既往冠心 考虑心绞痛 心力衰竭

★病例分析：宫外妊娠 破裂出血 失血休克

【第二站】：

★体检： ◆心脏叩诊    ◆ 胸部视诊

★操作： ◆穿手术衣    ◆ 戴手套

【第三站】：

连续机器杂音、双相哮鸣音、股骨颈骨折、小肠梗阻、脑梗、房颤