执业医师考试实践技能考试试题与答案（9）

26号题

【第一站】：

★病史采集:支气管哮喘

简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

诊断：支气管哮喘

总分：15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）

②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）

③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物及其他过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

★病例分析：急性胰腺炎

典型例题——病例摘要 男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎　2分

2.胆囊炎、胆石症2分

(二)诊断依据(4分)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分

2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分

3.WBC升高，血钙下降，淀粉酶升高。1分

4.影像学检查所见：B超、腹平片1分

二、鉴别诊断(5分)

1.消化道穿孔　　2分

2.急性胆囊炎　　2分

3.急性肠梗阻   1分

三、进一步检查(4分)

1.血尿淀粉酶2分

2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　1分

3.腹部CT1分

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压　　1分

2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分

3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分

得分秘籍：①中上腹部疼痛＋腰背部放射疼＋暴饮暴食、慢性胆道病史＋淀粉酶的测定＋B超=水肿型

②腰部青紫＋腹穿（洗肉水样）+淀粉酶↑=出血坏死型

【第二站】：

★体格检查

◆心脏的听诊部位。同前

典型例题心脏听诊（7分）

(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；

(2)听诊顺序正确（2分）；

从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。

(3)能表达心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。

考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律绝对不规则、第一心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。

◆心脏的叩诊（7分）

(1)叩诊手法、姿势正确（2分）；

以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

(2)心脏叩诊顺序正确（2分）；

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。

②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。

(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：

评分办法：

①方法和结果正确正确（3分）

②方法和结果基本正确（2分）

③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。

考官提问：

心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病

梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄

心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽

浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。

★操作：上肢骨折的包扎

1、目的：急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。

2、物品准备

①木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。

②就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。

◆上肢骨折的包扎操作步

1．上臂骨折固定 将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。  

2．前臂骨折固定 将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。

3．股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。

4．小腿骨折固定 用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。    

5．脊柱骨折固定 将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。

▲注意事项：

1．有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。

2．固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。  

3．用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。  

4．夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。

5．大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。

6．固定应松紧适宜。

◆克氏征检查同前

【第三站】心肌梗死   脾脏破裂。

27号题

【第一站】

★病史采集：慢支

★病例分析：上消化道穿孔        

【第二站】

★体格检查：

1、胸膜摩擦音

2、移动性浊音

3、右肺下界移动度扣诊   

★操作：三角巾的包扎。

提问：四肢出血的急救，骨折固定的目的

【第三站】：

心脏听诊，选了舒张中期隆隆样音

肺部双满肺哮鸣音

心电图一个正常，一个心梗    X一个股骨干骨折    一个应该是胃癌，我选了食管癌