执业医师考试实践技能考试试题与答案（8）

2４号题：    

【第一站】：

★病史采集：男性患者36岁，发热咽痛3天。

男性，25岁，2天来发热伴咽痛。    诊断：急性化脓性扁桃体炎

一、问诊内容(13分)

(一)、现病史(10分)

1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)

①试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分

② 咽痛性质及与吞咽的关系2分

③发病诱因及伴随症状，有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分

④饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分

②服用过何种药物？效果如何？ 1分

(二)其他有关病史（3分）

1、药物过敏史 1.5分

2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5分

二、问诊技巧(2分)

(一)  条理性差、不能抓住重点 -0.5分

(二)  没有围绕病情询问  -0.5分

(三)  问诊语言不恰当  -0.5分

(四)  暗示性问诊  -0.5分

★病例分析：急性胰腺炎

病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断   1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分    2. 胆囊炎、胆石症 1分

(二)诊断依据

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分

2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分

3.WBC 升高，血钙下降 1分

4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.消化道穿孔 2分

2.急性胆囊炎 2分

3.急性肠梗阻 1分

三、进一步检查(4分)

1.血尿淀粉酶 2分

2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分

3.腹部CT 1分

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压 1分

2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分

3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分

备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L

【第二站】：

★体格检查：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）

(1) 眼球运动检查方法正确（4分）；

①检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。

②检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）

(2) 对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；

主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。

①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。

②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。

(3)眼球震颤检查方法正确（3分）。

告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

(4)眼调节和辐辏反射（3分）。

幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是双眼内聚（0.5）。

调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是瞳孔缩小（0.5）。

考官提问： ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）

答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）

答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。

③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）

答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。

考官提问补充：正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm

★操作：胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）

患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）

(1)消毒区域（范围）选择正确：上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。（4分）     

(2)持消毒器械方法正确：右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。（2分）

(3)消毒方法正确：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。

(4)穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

(5)戴无菌手套（5分）。

①打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)

②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）

答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。