执业医师考试实践技能考试试题与答案（7）

20号题

【第一站】：

★病史采集:右颈部肿块 同上      

★病历分析:肝癌 同上

【第二站】：

★体格检查:：

1.腹股沟淋巴结检查

2.腹部浅触诊

3.膀胱叩诊

★基本操作:

三腔两囊管止血法

典型例题：患者，男，50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年，呕血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。当时测Bp80／50mmHg，HR160次／分。由你立即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作) (20分)

◆操作方法

(1)戴无菌手套（2分）。

①.检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)

②.取得患者理解及合作。(2分)

③.在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)

④.注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5～0.8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)

⑤.上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)

⑥.拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)

⑦.同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。

考官提问：(3分)

1.气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。

2.三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。

适应证

1.肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。

2.食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。

【第三站】：

听诊,心音:期前收缩    肺:干锣音   心电图:急性心梗,左束支传导阻滞   胸片:气胸,CT：肝癌

医德医风：老医生带实习学生给病人检查身体说慌是从美国回来的博士 

21号题

【第一站】：

★病史采集： 活动后气喘2年，双下肢水肿7天，即往风心病20年

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：风湿性心脏病，全心衰

评分要点：（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分

②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 2分

③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分

④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血 1分

⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过，作过哪些检查？1分

②治疗用药情况？ 1分

（二）相关病史（3分）

1、是否有药物过敏史 1分

2、与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分

二、问诊技巧（2分）

★病例分析： 乳腺囊性增生病。同上

【第二站】：

【第三站】：