执业医师考试实践技能考试试题与答案（6）

19号题

【第一站】：

★病史采集：

简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管扩张症

评分要点：（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①病诱因 1分

②有无发热，热型、具体体温、有无寒战 2分

③咳痰量，痰的性状 2分

④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分

⑤二便、睡眠 、饮食 2分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分

②治疗用药情况，病情演变过程 1分

（二）相关病史（3分）

1、有否药物过敏史 1分

2、既往有无类似发作，患过什么疾病 2分

二、问诊技巧（2分）

★病例：

典型例题——病例摘要：男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史。

查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。

评分要点：（总分20分）

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头癌可能性大(4分)

(二)诊断依据(4分)

1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 2分

2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高1分 3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2分

2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等1分

三、进一步检查(4分)

1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况2分

2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 1分

3.PTC(经皮经肝胆道造影) 1分

四、治疗原则(3分)

1.手术减黄2分

2.手术切除肿瘤1分

得分秘籍：无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大

【第二站】：

★体检

◆胸部视诊（7分）

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；

能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；

能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者 1分。

(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。

能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。

考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？

答：严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。

◆胸部体表标志

(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；

能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。

◆胸膜摩擦音检查

A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作

B、手持听诊器胸件手势正确（2分）

双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊不得分）

C、听诊顺序正确（4分）

听诊的部位前下侧胸壁。

考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）

（考生应在被检查者身上指出其部位）

D、查体结束爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作

胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。

胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。

★操作: 腹部脂肪瘤的切开和缝合同上

【第三站】：有个CT:肝癌