关于病史采集例题解答

1.王某，男，20岁，突然呕吐、呕出食物和清水3天。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史？

答：（1）采集该患者的现病史要询问：

①发病的时间、地点，病因、诱因，起病缓急等情况；

②每天呕吐的次数，呕吐物的量、质、色、气味等情况；

③有无恶寒发热、胸脘痞闷、嗳腐吞酸、胃中嘈杂等伴随症状；

④诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？用过何药？如何用法？疗效如何？

（2）采集相关病史要询问：

①有无朝食暮吐、暮食朝吐和进食梗阻不畅的相关病史；

②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。

2.罗某，女，60岁，反复咳嗽、气促20余年，再发5天。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者的现病史及相关病史？

答：（1）采集该患者的现病史要询问：

①发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况；

②咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素；咳嗽有无咳痰，如有痰，需注意痰的色、质、量、味；呼吸困难的特点及加重的有关因素；

③有无恶寒发热、形寒身热、胸中烦热、呕恶纳呆、胸闷胸痛、自汗畏风、汗出肢冷等伴随症状；

④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？作过哪些相关检查，如痰涂片、痰培养、血气分析、胸部X线片等，结果如何？用过何药进行治疗？如何用法？效果如何?

（2）采集相关病史要询问：

①与该病有关的其他病史：哮证、肺胀、痰饮等病史。

②有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。

3.张某，男，65岁，腰痛反复发作6年，加剧l个月。请根据住院病历要求，回答如何询问该患者的现病史及相关病史？

答：（1）采集该患者的现病史要询问：

①腰痛发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有外伤或劳损病史；

②询问腰痛的特点：腰痛部位的冷热感，痛处喜揉喜按或是拒按，痛灶是否固定，腰痛的性质等情况；

③结合中医“十问”了解疾病目前症状；

④诊疗经过情况：是否到医院诊治过？是否作过小便常规、腰椎x线检查等？结果如何？用过什么药进行诊治？用法如何？效果如何？

（2）采集相关病史要询问：

①与该病有关的其他病史，如肾炎、肾盂肾炎、腰椎骨质增生、泌尿系结石等；

②家族史和药物、食物等过敏史。