临床医师实践技能常见症状的问诊要点

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病史采集

常见症状的问诊内容与技巧

一、发 热

问诊要点：

1．发病时间、季节。发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。

2．有无畏寒、大汗或盗汗。

3．询问多系统症状。是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。

4．患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5．治疗经过（药物、剂量、病程）。特别要对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心苷进行合理评估。

6．传染病接触史、疫水水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。

二、咳嗽、咳痰

问诊要点：

1．疾病的发生时间、年龄、性别。

2．咳嗽的程度与音色。

3．咳痰的性质与痰液的量。

4．伴随症状。是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咯血及进行性体重下降等。

三、水 肿

问诊要点：

1．水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。

2．询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。

3．询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。

四、咯 血

问诊要点：

1．询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咯血还是呕血。

2．仔细询问发病年龄及咯血性状，以分析咯血的病因。

3．询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。

4．须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咯血）等。

五、胸 痛

问诊要点：

1．询问发病年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

2．询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。

3．胸痛伴随症状。询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热（见于气管、支气管和肺部疾病），伴呼吸困难（提示病变范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等），伴咯血（见于肺栓塞、支气管肺癌），伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（见于心肌梗死、夹层动脉瘤等），伴吞咽困难多为食管疾病（反流性食管炎等）。

六、呼吸困难

问诊要点：

1．呼吸困难发生的诱因，包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病，肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄人史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。

2．询问呼吸困难发生的快与慢，其病是突然发生还是缓慢发生，是渐进发生还是有明显的时间性。

3．询问呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，休息减轻，卧位时加重，坐位时减轻）。

4．呼吸困难伴随症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等（发作性呼吸困难伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性呼吸困难多见于急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸、大面积肺栓塞；伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及急性心包炎时；伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死；伴咳嗽、咳痰见于慢支、肺气肿并发肺部感染、肺脓肿；伴咳大量泡沫痰可见于有机磷杀虫药中毒；伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭；伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、休克型肺炎等）。

七、心 悸

问诊要点：

1．询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短。

2．询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。

3．询问有无心脏病、内分泌性疾病、贫血性疾病等。

4．了解有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。

八、腹 痛

问诊要点：

1．腹痛与年龄，性别、职业的关系。如：幼儿腹痛的原因有先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；青壮年腹痛以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡多见；中、老年腹痛以胆囊炎、胆结石、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女腹痛应考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转；有长期铅接触史者腹痛，应考虑铅中毒。