内科主治医师考试资料:胆固醇性栓塞性肾病的病理、症状、诊断与治疗

胆固醇性栓塞性肾病概述

小的肾动脉栓塞可引起程度不等的肾功能损害，但多数有肾功能进行性下降直至终末期肾脏病。无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化是常见的临床表现。胆固醇栓塞的肾损害还可表现为蛋白尿，甚至肾病综合征。病理可表现为局灶节段性肾小球硬化。因此，有动脉血管病变的老年人如果发生进展性肾功能不全和肾病综合征，应考虑到肾小动脉胆固醇栓塞。

胆固醇栓塞引起的肾小球病变往往多种多样，多可见缺血的证据，如肾小球毛细血管襻皱缩，肾小囊腔扩大；还可见肾小球基底膜（GBM）间断增厚。

胆固醇性栓塞性肾病病理

动脉粥样越严重，胆固醇栓塞性肾脏病的危险性越大。曾有报道主动脉病变较轻者约1％发生胆固醇栓塞性肾脏病，重者则可达15％—30％。虽然胆固醇结晶栓子可以从主动脉自发脱落，多数报道胆固醇栓塞性肾脏病的发生，与应用有创性或介入性心血管诊治技术关系密切，其中包括主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术，其他还有主动脉内气囊压迫，心肺复苏术。多数为导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病变，导致粥样斑块脱所而栓塞肾脏、皮肤及其他脏器。

另外，影响或干预治疗导致主动脉粥有斑块破溃处纤维素血栓形成也易于造成肾栓塞，静脉应用链激酶治疗肺栓塞和急性心梗也可以继发胆固醇栓塞须引起高度重视。肾脏病理胆固醇性栓塞性肾病好发于60岁以上的老年人。本病是由粥样硬化斑块的碎片脱落所致，所片中胆固醇结晶可堵塞深作和其他器官（视网膜、脑、胰、肌肉和皮肤等）的小动脉（直径150~250μm），并刺激血管壁细胞再生，最终引起血管腔闭塞，主动脉和肾动脉闭塞。主动脉和肾动脉手术、动脉导管插管和过度抗凝治疗都可诱发粥样硬化斑碎片脱落，亦可自发碎裂脱落。

光镜检查可见到肾脏血管和肾小球病变。动脉腔多闭塞并含有细胞成分，其中主要包括组织巨噬细胞极少数淋巴细胞和多形核白细胞。单行者可以见到胆固醇结晶造成的人工假象，表现为细长的晶体形状的空间。这是由于在组织固定时胆固醇被有机溶剂溶解或脱落所致，电镜切片则由于处理方法不同可保留脂质成分。

胆固醇栓塞引起的肾小球病变往往多种多样，多可见缺血的证据。如肾小球毛细血管襻皱缩、肾小囊腔扩大，或可见肾小球基膜（GBM）间断增厚。但电镜却证实GBM的厚度正常，光镜所见实为GBM显著的旋绕卷曲所致。但是这种GBM的旋绕蜷曲并非胆固醇栓塞所特有，而是缺血性肾损害的典型表现。慢性肾小球病变为玻璃样变形和全球硬化，并于晚期可见相应的间质纤维化和单个核细胞浸润。最近的报道认为，胆固醇栓塞引起的肾小球病变还可表现为局灶节段性肾小球硬化。 免疫病理可见硬化的肾小球上有1gM和C3粗颗粒状沉积，电镜可证实GBM的不规则旋绕蜷曲。

胆固醇性栓塞性肾病临床表现

胆固醇性栓塞性男性多发，特别是60岁以上者，患者多有严重的主动脉及其分支的动脉粥样硬化，临床上还可有高血压、外周血管及脑血管疾病，心肌梗死、肾功能不全和主动脉瘤等。由于胆固醇栓子的多少、大小及栓塞的脏器不同，临床表现轻重程度不一，轻者多被忽视。

一般而言，动脉血管病变的老年人如果发生进展性肾功能不全，考虑到缺血性肾脏病的可能，因而应考虑到系继发于双侧肾动脉狭窄，肾脏胆固醇栓塞或两者均有。 小的肾动脉栓塞可引起程度不等的肾功能损害多数有肾功能进行性下降直至终末期肾脏病。无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化是常见的临床表现。临床上常同时有全身性明显的粥样硬化性病变，如心肌梗死、脑卒中及周围血管病史。当突然大量胆固醇结晶广泛栓塞肾小动脉时，临床上表现为急性肾功能衰竭。若为反复少量栓塞则肾功能不全进展缓慢，临床上有高血压、蛋白尿，尿中有少量红细胞与白细胞。胆固醇性顺塞性肾病不引起肾梗塞。临床诊断十分困难，肾动脉造影无助于诊断。肾活检或尸检有助于诊断，主要病理表现为受累区的小叶间动脉、弓形动脉及叶间动脉可见到胆固醇结晶形成空白区及血管壁细胞反应性增生，肾小球玻璃样变及肾小管萎缩。未受累区则未见到上述改变，肾外组织亦可有胆固醇性栓塞性病变（如视网膜出现胆固醇性顺塞及肌肉或肢端组织活检发现有胆固醇性栓塞证据）有助于间接诊断。

胆固醇性栓塞性肾病诊断

实验室检查：尿常规多无阳性发现。最近认为部分患者可有蛋白尿，严重者可达肾病综合症程度。尿沉渣镜检可见红白细胞，偶见透明和颗粒管型，严重兵力可有肉眼血尿。外周血白细胞升高和血沉块较为常见。一过性的外周血嗜酸性粒细胞增多对于动脉粥样硬化相关的栓塞性肾脏病有一定诊断意义，有人认为发生率可达80％。

胆固醇性栓塞性肾病治疗

目前对胆固醇栓塞综合症尚无有效治疗。肾功能衰竭可应用透析疗法，高血压可适当控制血管内容量并应用降压药物治疗。胆固醇栓塞患者的加速性高血压常与血管紧张素Ⅱ相关，如应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应特别小心。因为两者在肾动脉相对狭窄、老年和（或）肾脏缺血时可进一步加重肾功能损害，类固醇激素曾在临床上试用以减少炎症损伤，但收效甚微。血小板抑制剂、血管扩张剂、低分子右旋糖酐均无效。 目前认为抗凝剂可使病情恶化，并避免使用。近有人应用他汀类降脂药成功地使1例患者呻功能部分恢复，但还有待进一步研究。一旦怀疑或确诊该病，应避免或停止使用抗凝剂，避免进一步进行性的心血管检查和治疗。高血压应得到严格控制，对下肢缺血的部分患者组但交感神经活性可一过性止痛并改善局部血循环。应用扩血管药物和血液滤过治疗心衰并加强营养支持。对腹主动脉多次脱落胆固醇栓子者，必要时可考虑外科手术治疗。如患者同时还有肾动脉狭窄，也可先维持透析几个月以稳定肾功能，然后作时行肾动脉搭桥术或放置支架。