内科主治医师考试资料：蛋白质-热能营养不良的诊断、症状表现与治疗

诊断要点

目的是确定是否存在营养不良；进行营养不良分度和分类，以利临床治疗。

 1．参数选择　采用WHO推荐的NCHS（美国国家健康统计中心）标准。

2．体格测量指标　评价儿童营养不良的三项人体测量指标是年龄的体重（W/A），年龄的身高（H/A），身高的体重（W/H）。

3．统计学指标　据样本的特点采用标准差法，以小于中位数减2s为营养不良界值点。

4．分型与分度

（1）分型

①低体重（underweight）：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2倍标准差。

②生长迟缓（矮）（stunting）：身高低于同年龄、同性别参照人群值均数的2倍标准差以下。

③消瘦（wasting）：体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数减2个标准差以下。

由于与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关，三项可不一致，符合其中一项即可满足人体测量评价营养不良的标准。但人体测量只是粗略的评价并不能代表临床诊断，临床诊断应结合临床表现（包括遗传因素）、实验室检查。应避免仅用个人身体的大小来评价营养状况。不宜将年龄、身高的下降简单称为“慢性营养不良”。因年龄的身高下降并不是一长期营养不良持续状态，而是某种状态的残留。也不宜将“急性营养不良”与“消瘦”、“慢性营养不良”与“生长迟缓”等同。“生长迟缓”并不都是营养不良，也不完全是“过去营养不良”，因影响骨骼生长，因素很复杂。　

（2）分度：儿童营养不良轻度与营养正常之间的界限很窄，分度多只用中度与重度。

（3）胎儿营养不良（IUGR）：以出生时体重、身长小于胎龄的第10（或第3百分位），出生时身长的体重小于第10（或第3）百分位等三个指标，符合其中一项即可满足胎儿营养不良的标准。

临床表现

体重不增是最早出现的症状，随即体重下降，久之身高增长缓慢，逐渐低于正常，发生偏离；皮下脂肪逐渐减少、皮肤干燥、苍白、肌肉松弛至萎缩；精神萎靡、反应差；体温偏低，脉细无力，食欲低下，常腹泻、便秘交替；部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现水肿。据临床表现可分消瘦型、水肿型和混合型。消瘦型营养不良常见小婴儿能量供给不足，肌肉、脂肪严重消耗，时间长者身长发育迟缓。水肿型营养不良多见2~3岁幼儿，以蛋白质不足为主，出现水肿、脂肪肝、皮损、肝脾大、毛发无光泽，呈红棕色等。混合型介于二者之间。

随营养不良程度加重，除体重减轻、皮下脂肪减少更明显外，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩，肌张力低下，低体温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T波可低平。

治疗

1．中度营养不良

除去病因，从膳食中补足蛋白质、能量和其他重要营养素。

2．重度营养不良

控制感染与其他合并症，纠正水电解质紊乱；逐渐增加蛋白质与能量的摄取，达高蛋白、高能量膳食。治疗可用渐进法，开始40~60kcal/（kg·d），逐渐加至120~150kcal/（kg·d），注意控制进食量，以减少消化道症状，2周后可逐步加大至最大量，其治疗时间较长；也可采用快速法，开始75kcal/（kg·d），1~2d后每日增加25kcal/kg，直到小儿出现不再耐受为止，并适当补充各种维生素、微量元素。此法可使体重快速增加，缩短治疗时间。无论用哪种方法治疗都应随病情变化，不断调整计划。