内科主治医师复习资料：肝肿大常见病因和鉴别诊断

肝肿大可由许多疾病引起，是临床一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘一般在肋缘下触不到，在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。肝的位置与性别、年龄、体形有关，可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘，有无压痛、搏动，肝区摩擦感和肝震颤。结合肝脏叩诊，描述肿大的肝脏还可通过三个测量。

一、常见病因
(一)感染性肝肿大
1.病毒性感染;
2.衣原体性感染;
3.立克次体性感染;
4.细菌性感染;
5.螺旋体性感染;
6.真菌性感染;
7.原虫性感染;
8.蠕虫性感染。
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(二)非感染性肝肿大
1.中毒性;
2.淤血性;
3.胆汁淤积性;
4.代谢障碍性：
5.肝硬化;
6.肿瘤和囊肿;
7.结缔组织病;
8.血液病。
按发病时间的长短，又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。

二、诊断方法
(一)病史
病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史，有无药物或毒物接触史，有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或体征：是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。
(二)体格检查
1.病变范围
(1)是弥漫性肿大，还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病，如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等;后者见于肝内占位性病变，如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主。
(2)轻度肿大指肋下1～3cm，见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化以及各种感染;
中度肿大指肋下4～5cm，见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤、血吸虫病;
重度肿大指平脐，见于巨大肝癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。
(3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。
2.肝的质地 是质软、质中，还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软，触之如噘起之口唇;肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等，质韧触之如鼻尖;肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等;如触前额。
3.肝的边缘和表面 正常肝表面光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝，表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
4.压痛 正常肝无压痛;轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染;细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，且主要为限局性压痛，肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。
5.搏动 正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动;凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时，也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动，应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝-颈静脉回流征阳性。
6.肝区摩擦感 见于肝周围炎等。
7.肝震颤 见于肝包虫病。
8.发热 感染性肝肿大多伴有发热，急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型。
9.黄疸 病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。
10.脾大 病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。
11.消瘦 肝癌可伴明显的消瘦。
12.腹水 肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。
13.肝掌和蜘蛛痣 多见于慢性肝实质性病变，如肝硬化。
14.紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍 见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。
(三)实验窒检查
1.血液检查 病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒的血清标志物来诊断。如乙型肝炎病毒的血清学标志物包括：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。另还可检测乙肝病毒的DNA。其他原因也有其各自的标志或特异的抗体，如自身免疫性肝炎有独特的血清学特点，而肝癌则有其较为特异的标志。
2.尿检查 其中的胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义。
3.粪便检查 粪便中可找到相应的虫卵或滋养体。
4.十二指肠引流 对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。
5.肝功能试验
(1)酶学的试验：是肝病临**不可缺少的生化检查手段，对于发现肝胆疾病、阐明疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。分为：
1)主要用于肝实质损害的酶类;
2)主要用于诊断胆汁淤积的酶类;
3)用于诊断肝纤维化的酶;
4)用于诊断肝肿瘤的酶。
(2)胆红素和胆汁酸代谢的实验：血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变的过程，反映肝细胞损害的程度和判断预后。血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害，可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。
(3)脂类代谢试验：血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。
(4)血浆蛋白的测定：如γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。
(5)吲哚氰绿排泄试验。
(6)其他。
(四)辅助检查
1.超声检查 超声在肝胆疾病中的诊断上可用于测量肝脾及胆囊的位置、大小、形态以及观察肝静脉、门静脉及其分支的直径、有无栓子等;确定肝胆疾病的性质、部位和范围;证实临床诊断和解决特殊问题;各种疾病引起的肝肿大在超声下有不同的表现。可在超声引导下进行经皮、经肝穿刺胆道造影和引流，肝穿刺活体组织检查;对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察;进一步验证核素检查的结果，确定病变的性质和深度，以及肝胆疾病与邻近脏器的关系。
2.X线检查
(1)胸透：可确定右膈的位置、形状及运动。
(2)胃肠造影：能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有帮助。
(3)胆道造影及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：对胆道及胰腺疾病的诊断很重要。
3.CT与MRI 对肝、胆及胰腺等腹部疾病的诊断均很重要。
4.放射性核素扫描 可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况，可显示肝内占位性病变，血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。
5.腹腔镜检查 除可直接观察肝、胆及脾脏外，还可在直视下取活检。
6.肝血管造影。
7.肝穿刺活体组织检查 病理检查对于诊断至关重要，各有其特点

肝肿大常见疾病的鉴别诊断

一、病毒感染
1.病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因。其中又以乙型肝炎病毒最常见。丙型肝炎病毒是另一常见的原因。
2.慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。
3.慢性肝炎分活动期及缓解期，在病理学上各有其特点，预后也不同。
4.慢性肝炎的临床表现不尽一致，从轻度无明显症状，至重者表现为严重的肝功能损害：肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛。多有脾大，甚至黄疸加深、腹水、出血倾向及肝性脑病。病人可有肝外表现。症状可与肝硬化无显著差别。
5.慢性肝炎的实验室检查在活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶有不同程度的升高，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。
6.免疫学检查 活动期及病毒复制时，与静止期有不同的病毒标志物及抗核抗体等结果。
7.诊断依据 临床表现、肝功能、肝穿刺活检和病原学检查。