经尿道前列腺电切术中稀释性低钠血症的观察与护理配合

【摘要】目的：探讨经前列腺电切术中并发稀释性低钠血症的观察和护理配合的方法。方法：回顾性分析前列腺电切术中并发稀释性低钠血症（TUR-P）病人16例，术前对该疾病做全面的了解，了解病人的一般情况，包括精神、意识、生命体征，血常规、电解质以及心、肺、肾功能情况。对手术中可能会出现的并发症要有预见性，并做好必要的准备。术中严密监测病人的生命体征、观察意识的变化，认真听取病人的主诉、关注医生的手术进展。结果：通过及时的观察和处理均取得满意的效果，送出手术室时生命体征平稳，无严重并发症发生。结论：术中有的放矢的观察是及早发现低钠血症的关键，积极熟练的治疗和抢救配合对挽救病人的生命、减少严重并发症的发生有着极其重要的意义。

【关键词】前列腺电切术；低钠血症；观察与护理配合

经尿道前列腺电切术（TUR-P）由于手术损伤小、安全性高、无体表切口、术后恢复快等优点，因而已被国际上认为是治疗前列腺增生症的金标准。但是，由于TUR-P是一种以高频电流为切割动力的内镜手术，术中会有一部分非电解质灌注液经毛细血管或破裂的前列腺被膜漏到周围组织后回吸收进入血液循环，从而引起细胞外液量的迅速增加产生低钠血症的一系列症状；严重时出现心律失常乃至血压下降和休克，如不及时处理将导致严重的后果，甚至危及生命。现将我院16例TUR-P术中低钠血症的观察和护理配合介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院自2005～2008年共行TUR-P术492例，发生低钠血症16例，发生率约3.1%；年龄52～92岁，平均70.4岁，病程1～20年，均有典型的前列腺增生症临床表现，术前血、尿常规，心、肺和肾功能正常（血清钠术前和术中的监测见表1）。均使用25.6F的美国顺康连续灌洗式电切镜铲状和环状电极、Birtcher-4400高频电刀。灌洗液为5%甘露醇溶液，压力为50cmH₂O；手术时间为70～135min，术中失血量150～500ml；术中灌注液用量16～27L.其中8例术前行膀胱造瘘术。术中均出现不同程度的低钠血症症状（其中1例症状较重，出现极度烦躁、休克症状）。

1.2临床表现

由于手术时间长（＞90min），静脉窦被切破，灌注液不断的冲洗出血点造成灌注液的大量吸收，产生稀释性低钠血症；早期以精神症状为校校搜集整理主要表现，症状较轻者表现为打哈欠、诉口干，较重者头痛、烦躁不安、恶心、呕吐，症状严重者神态淡漠、一过性意识障碍、胸闷、呼吸急促、困难，出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等症状。

1.3血清钠结果测定

 术前血清钠131.2～149.0mmol/L，平均为（141.21±4.97）mmol/L；而术中血清钠105.6～120.8mmol/L，平均（115.63±4.09）mmol/L.统计学检验（t检验）术前、术中血清钠差异（在P=0.05水平）有统计学意义（P=0.01＜0.05）。术前术中血清钠降低量为25.58mmol/L.大多数学者认为，血清钠低于120mmol/L为低钠血症的诊断标准。 

1.4方法

（1）手术开始前：病人入手术室时，评估其精神、意识状态、表达是否清楚等；监测病人的生命体征，查看病历记录，病人的血尿常规、电解质、心、肺、肾功能检查情况，前列腺增生的程度等，做到心中有数。（2）协助麻醉，我院均采用腰麻加连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。取截石位，衬垫好易受压的部位。将配好的灌洗液（5%的甘露醇溶液）放置在合适的高度，压力约50cmH₂O；将电切镜接上的吸引管末端放入水桶内，便于观察估计失血量，将膀胱造瘘管开放以便术中持续减压引流膀胱，降低膀胱压力。（3）在电切开始前再次嘱咐病人，如果需要咳嗽，一定先告诉医生，医生会暂停切割，避免因腹压突然增加膀胱收缩而切穿包膜。（4）手术中：从医生电切的时候开始计时，密切观察病人的精神、意识状态、生命体征的变化，认真听取病人的主诉，观察接水桶里灌洗液的颜色与医生在切割时的出血情况，估计失血量。如发现病人出现低钠血症的早期症状，立即告知手术医生和麻醉医生，并遵照医嘱协助处理；术中常规采血查电解质、血常规，了解血清钠和血红蛋白的含量，并根据结果进行处理。一般症状较轻者给予输注5%的氯化钠溶液100～150ml后恢复正常。我院TUR-P手术超过90min者，均常规输注5%的氯化钠溶液100～150ml，预防低钠血症的发生。（5）本组1例重症病人，由于手术时间长、持续2h多，术者医学教育|网搜集整理提示切破静脉窦、失血量较多，病人出现极度烦躁、呼吸困难、SpO₂下降至85%；心率增快、血压下降明显、最低50/30mmHg；采血查血常规、电解质，显示血清钠从术前131.2mmol/L下降至105.6mmol/L；血红蛋白的含量亦由术前的正常下降至69.4g/L；病人处于危急状态，此时巡回护士要反应敏捷，立即约束并保护好病人，建立静脉双通道，并遵照医嘱迅速给予利尿脱水剂，排出体内吸收的灌注液，减轻心脏负担及脑水肿和肺水肿；补充钠离子，静脉推注或滴注10%氯化钠；输液输血、高流量给氧，保持呼吸道通畅等。同时与术者沟通采取最快捷有效的方式，快速制止活动性出血，立即停止冲洗液的摄入。协助麻醉医生行中心静脉压监测，并根据中心静脉压调整补液速度和输液量。连接好吸引器备用，协助麻醉医生做好随时更改麻醉方法的准备，以保证病人的安全。

2结果

15例轻症病人经及时的观察和处理后均恢复正常，1例重症患者，通过一系列的抢救治疗，患者的生命体征基本恢复，意识清楚，BP维持在90/60mmHg，HR100次/min，SpO₂87%，血钠112mmol/L，送出手术室进入泌尿外科监护室继续治疗，术后第2天随访，情况已明显好转，血钠148mmol/L，生命体征正常稳定，均未发生严重并发症。

3讨论

经尿道前列腺电切术是目前治疗良性前列腺增生的常用途径。在TUR-P术中稀释性低钠血症是其最常见的并发症，如不及时识别和处理，可危及生命。发生低钠血症的原因主要与手术时间、灌流压力、术中切破静脉窦面积、切除腺体重量，灌注液在体内的吸收量密切相关，且发生低钠血症的几率与之成正比。通常情况下，灌注压力是基本固定的。压力过低术中视野的清晰度难以保证，反致延长手术时间；灌注压采用50cmH₂O为宜。手术时间最好控制在1h内。而术前留有膀胱造瘘管的病人，术中将造瘘管打开，持续引流膀胱，降低膀胱的张力，可以减缓灌注液的吸收。对于手术时间较长、腺体比较大，术中失血较多的患者更应该严密观察，以保证病人的安全，防止因观察和护理不当而延误并发症的处理，造成更严重的后果。