护士下达分级护理护嘱的可行性研究进展

【关键词】护士 护嘱 病人 分级护理 可行性

【摘要】阐述现行分级护理中存在的一些问题和原因，从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等分析由护士下达分级护理护嘱的可行性。

分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求，对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度，通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施，目前已成为护理工作中一项重要的管理制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用，但是在执行中出现了很多问题，从而引发了护士下达分级护理的思考。

1 分级护理执行现状

1.1 存在问题

1.1.1 分级护理医嘱的准确性

 肖小文调查发现：一级、二级护理所占比例高，达43.2%、50.4%，比相关资料高；一级护理符合率仅27.8%，二级护理符合率仅36.2%，护理级别实际评定符合率低；从入院到出院一直是一级护理者占38.5%，一直是二级护理者占40.0%，护理级别大多未能客观反映病情变化；医生下达的护理级别整体向一级护理偏移，而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符，毕慧敏等。调查结果是52.55%，具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。毕慧敏等将医嘱护理分级和标准护理分级作比较，发现两者有统计学意义。王淑琴等将医嘱护理分级与Barthel指数护理分级作比较，也得出同样结论。

1.1.2 护士落实分级护理的随意性较大

 由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性，使医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性；护士淡化分级护理并形成思维定势，对不按相应护理级别护理司空见惯，对确需按规定执行的护理也敷衍了事，结果是分级护理对部分病人只是一种形式。

1.1.3 临床护理人力资源配置不合理

 魏畅调查发现，分级护理执行人员中有9.01%～58.57%是由分级护理服务体系规定的最低资质标准人员提供的；2.21%～87.96%是由低于规定的最低资质标准人员执行的；1.83%～41.68%是由超过最低资质标准人员执行的，这说明临床护理人力资源配置不合理。

1.2 原因分析

1.2.1 医学教育要求与分级护理制度不相符

 医疗与护理相辅相成，但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容，绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识。王淑琴等调查发现：住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识，其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解；对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%，部分了解者为79.37%；对各护理等级的具体要求了解者为12.70%，部分了解者为86.51%.由于临床医生对分级护理的知识了解有限，医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别，造成分级护理制度执行中的不规范。

1.2.2 医生认识上的偏差

 如有些医生对护理级别从思想上未引起重视，下达的医嘱存在随意性；有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱，以提醒护士注意；有些医生从经济考虑，认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入；有些医生为自我保护，在病人病情变化时不及时更改护理级别。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。

1.2.3 护理人员严重短缺

 国家卫生部曾调查了全国210所医院，结果显示，护士缺编的医院占被调查医院的93.3%.有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因，而这种观点在学历、职称高者比例更高。现有护士很难满足分级护理的需要。

2 护士下达分级护理的可行性

2.1 由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性

 普通高等教育“九五”国家级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述，护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉，而且能熟练掌握操作规程，理论上说，护士是有能力下达分级护理的。

2.2 由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行

性 我国恢复高等护理教育20余年来，已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%.据教育部统计，至2005年，我国已有4所学校开设了护理学博士教育，30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校开设了本科护理教育，近250所学校开设了护理高职教育，400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外，成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业，加上毕业后教育和继续教育，我国已基本形成了完整的护理教育体系。

完善的教育体系使护士掌握了大量护理专业知识，在理论上，护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力；在实际工作中，护士可以根据自己的临床经验做出决策，对病人进行分级护理，组织安排护理措施的有效实施。

2.3 由我国医院护士的发展现状看护士下达分级护理的可行性

 我国已经培养了大批护理人才，具有中级以上职称的护理队伍不断壮大。至2004年底，全国护士数量为130.78万名，其中具有大专以上学历者达25.6%[13].根据“中国护理事业发展规划纲要（2005年～2010年）”的要求：到2010年，护士中有大专及以上学历者不低于30%，三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%，二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%.

高学历护士的加入是医院一笔宝贵的财富。但是在现实的工作中却存在着高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题，这不仅大大挫伤高学历护士的工作积极性，而且极易造成由于不能体现自身价值而流失的现象；而由护士下达分级护理就是体现自身价值、展示护理工作独立性的一个尝试。

2.4 由护理专业的自主性看护士下达分级护理的可行性

 专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明，负完全责任。目前，尽管护理专业在不断发展，但护理专业作为一门独立的学科还未被社会乃至被医院的管理者所认可，护理工作仍被看作是从属于医疗工作之下，甚至有人认为在医院是“以医养护”。在这种思想的指导下，医生是医院的主体，具有绝对的权威性和决策权，护士没有权利参与真正的决策和决定，护士的工作自主性在某种程度上受到一定的束缚，工作满意度也受到影响。有研究[20]认为，对工作环境缺乏支配能力、参与机构决策机会过少是影响护士工作满意度的因素之一。

弗莱德森在他著名的《医疗职业：应用知识的社会学研究》（Freidson，1970）一书中认为：将职业与其他行业区分开来的唯一标准在于“自主性的事实”，即一种对工作具有合法性控制的状态，一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权力的时候，才具有稳固的地位。但是在临床护理实践中却普遍存在着由医生确定病人护理级别，护士被动执行的现象，如此下去护理专业自主性将如何体现？护士的专业知识将如何综合应用？

2.5 从护理伦理角度看护士下达分级护理的可行性

 护理伦理是以医德的基本原则和一般规范为指导而形成的一种意识形态，它控制和调整着护理人员的思想感情和形态。护理伦理学的基本概念：支持维护、行动负责、互助合作、关怀照顾。

分级护理执行中存在的问题常常使护理人员陷入了“伦理困境”，出现专业伦理与专业角色要求的冲突：一方面在护理专业医学教育|网搜集整理的伦理规范中，护士应该支持维护病人的利益和权利，给予其相应的护理；另一方面，在专业角色上，护士应配合医嘱的执行。护理伦理学指出，护士对自己所做的行动负有责任，即行动负责，指在护理领域内有关护理决策由护士做出，可见护理业务范围内如分级护理的问题应由护士自己决策并采取措施。

2.6 由学者观点看护士下达分级护理的可行性

 胡斌春等通过了解香港地区部分医院的分级护理情况发现：香港地区的护理级别由护士确定，这样既有利于保证护理质量，又避免引起护患纠纷，值得借鉴。肖小文等认为，分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据，应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出；这样既可避免跨专业指挥带来的问题，又可调动护士工作的积极性，发挥各级护士主观能动性，体现责权利和专业价值。

在医疗护理工作中，医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据医嘱进行，但不等于说护理工作没有相对独立性；护士与医生是平等的分工合作关系，而不是主从关系。因而在如何护理病人问题上，应该由护士做出决策，进行组织安排，这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性，树立职业责任感和自豪感。护理人员若能取得下达分级护理的权力，其工作主动性和积极性必能提高，我国护理事业必将翻开进一步发展的新篇章。